殘留的催化劑洩漏，導致管工被燒傷

發生了什麼?

兩個管工正在擰鬆螺栓以轉動法蘭蓋。

殘留的熱催化劑從生產線中洩漏，燒傷了其中一名工人的手腕。

為什麼發生?

在允許工作之前，管道系統未上鎖、掛簽和測試（LTT），用於驗證初始能量狀態。

只有主管參加了生命安全培訓。

第一次打破隔離時，現場沒有任何作業驗證標識，也沒有營運人員在場。

沒有將管線中存在的殘留催化劑視為一種潛在危險（> 1500 F / 815.5 C）。

現場有高溫作業個人防護裝備（PPE）可供使用，但許可證未作要求。

他們學到了什麼?

開啟洩放器不足以驗證「初始能量」狀態。

要求工藝裝置的相關工作人員在工作之前必須參加生命安全培訓（上鎖、掛簽和測試（LTT））。
結合J型彎管更換項目的設計變更，以減少殘留排水以及減少暴露的可能性。

停機後，J型彎管中的殘留催化劑可能會在數天內都保持高溫，這是因為管道內襯為耐火材料並且催化劑是一種絕緣體。

更新關機程序和標準，要求使用高溫防護裝備。規定手腕，腳踝和面部防護裝備。

在培訓中納入以下內容：

不允許維修/承包商在啟動/關閉期間為操作員提供協助。
每個工作任務都需要獲得許可。
如果沒有掛簽，請勿斷開管線（「沒有標籤=不能斷開」）。

問您自己或您的團隊

還可以採取哪些其他措施？

如果這是在我們的現場發生的，那麼我們的現場管理人員將如何反應？是歸咎於工作人員，還是嘗試瞭解工作人員為何以這種方式進行工作？

在你看來，為什麼：

在開始工作之前未確認「初始能量」狀態？
只有主管參加了生命安全培訓，而管工沒有參加？

在我們的現場，如何確定可以斷開某根管線？我們一直在正確作業嗎？

發生了什麼?

兩個管工正在擰鬆螺栓以轉動法蘭蓋。
殘留的熱催化劑從生產線中洩漏，燒傷了其中一名工人的手腕。
為什麼發生?

在允許工作之前，管道系統未上鎖、掛簽和測試（LTT），用於驗證初始能量狀態。
只有主管參加了生命安全培訓。
第一次打破隔離時，現場沒有任何作業驗證標識，也沒有營運人員在場。
沒有將管線中存在的殘留催化劑視為一種潛在危險（> 1500 F / 815.5 C）。
現場有高溫作業個人防護裝備（PPE）可供使用，但許可證未作要求。
他們學到了什麼?
開啟洩放器不足以驗證「初始能量」狀態。
- 要求工藝裝置的相關工作人員在工作之前必須參加生命安全培訓（上鎖、掛簽和測試（LTT））。
- 結合J型彎管更換項目的設計變更，以減少殘留排水以及減少暴露的可能性。
停機後，J型彎管中的殘留催化劑可能會在數天內都保持高溫，這是因為管道內襯為耐火材料並且催化劑是一種絕緣體。
- 更新關機程序和標準，要求使用高溫防護裝備。規定手腕，腳踝和面部防護裝備。
在培訓中納入以下內容：
- 不允許維修/承包商在啟動/關閉期間為操作員提供協助。
- 每個工作任務都需要獲得許可。
- 如果沒有掛簽，請勿斷開管線（「沒有標籤=不能斷開」）。
問您自己或您的團隊
還可以採取哪些其他措施？
如果這是在我們的現場發生的，那麼我們的現場管理人員將如何反應？是歸咎於工作人員，還是嘗試瞭解工作人員為何以這種方式進行工作？
在你看來，為什麼：
- 在開始工作之前未確認「初始能量」狀態？
- 只有主管參加了生命安全培訓，而管工沒有參加？
在我們的現場，如何確定可以斷開某根管線？我們一直在正確作業嗎？