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Was ist passiert?
Zwei Rohrverleger lockerten Schrauben, um einen Blindflansch zu entfernen.
Heiße Katalysatorrückstände traten aus der Leitung aus und verbrannten die Handgelenke eines der Arbeiter.
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Warum ist das passiert?
Das Rohrleitungssystem war nicht gemäß dem LOTO-Verfahren verriegelt und gekennzeichnet und ebenfalls nicht auf seinen energielosen Zustand geprüft worden, bevor die Arbeiten genehmigt wurden.
Nur Vorgesetzte hatten an sicherheitskritischen Schulungen teilgenommen.
Es wurden keine Anhänger zur Verifizierung der vorzunehmenden Arbeiten benutzt und bei der ersten Öffnung der Rohrleitung war kein Betriebspersonal zugegen.
Das Vorhandensein von Katalysatorrückständen in der Leitung wurde nicht als potenzielle Gefahr erkannt (>815,5 °C/1500 F).
Schutzkleidung gegen thermische Gefahren stand zwar für den Gebrauch zur Verfügung, wurde jedoch im Erlaubnisschein nicht speziell angefordert.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Offene Entlüftungsventile sind kein ausreichender Nachweis eines energielosen Zustands.
- In Prozesseinheiten tätiges Personal muss vor der Arbeit an sicherheitskritischen Schulungen (zum LOTOTO-Verfahren – Verriegelung, Kennzeichnung, Test) teilnehmen.
- Nehmen Sie Designänderungen zur Eliminierung der Rohrkrümmung vor, um das Expositionspotenzial beim Abfluss von Katalysatorrückständen zu senken.
Die in der Rohrkrümmung befindlichen Katalysatorrückstande können nach der Abschaltung noch Tage lang heiß bleiben, da die Rohre feuerfest ausgekleidet sind und der Katalysator als Isolator wirkt.
- Aktualisieren Sie das Verfahren und die Anforderungen des Abschaltprozesses, indem Sie eine Schutzausrüstung gegen thermische Gefahren obligatorisch machen. Geben Sie dabei an, wie Handgelenke, Knöchel und Gesicht zu schützen sind.
Nehmen Sie folgende Punkte in die Sicherheitsschulung auf:
- Wartungspersonal/Kontraktoren dürfen dem Bedienpersonal bei der Inbetriebnahme/beim Abschalten keine Hilfestellung leisten.
- Für jede Arbeitsaufgabe ist ein Erlaubnisschein erforderlich.
- Wenn kein Anhänger vorhanden ist, darf die Rohrleitung nicht geöffnet werden („Kein Anhänger = kein Öffnen der Rohrleitung“).
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie würde unsere Betriebsleitung bei solch einem Vorfall reagieren? Würde sie die Schuld bei den ausführenden Mitarbeitern suchen oder verstehen wollen, warum die Arbeit vom Team auf diese Weise ausgeführt wurde?
Warum glauben Sie:
- wurde der energielose Zustand vor Beginn der Arbeiten nicht bestätigt?
- haben nur Vorgesetzte und keine Rohrverleger an der sicherheitskritischen Schulung teilgenommen?
Woher würden wir an unserem Standort wissen, dass wir die Rohrleitung öffnen können? Wird dabei immer richtig verfahren?
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Was ist passiert?
Zwei Rohrverleger lockerten Schrauben, um einen Blindflansch zu entfernen.
Heiße Katalysatorrückstände traten aus der Leitung aus und verbrannten die Handgelenke eines der Arbeiter.
Warum ist das passiert?
Das Rohrleitungssystem war nicht gemäß dem LOTO-Verfahren verriegelt und gekennzeichnet und ebenfalls nicht auf seinen energielosen Zustand geprüft worden, bevor die Arbeiten genehmigt wurden.
Nur Vorgesetzte hatten an sicherheitskritischen Schulungen teilgenommen.
Es wurden keine Anhänger zur Verifizierung der vorzunehmenden Arbeiten benutzt und bei der ersten Öffnung der Rohrleitung war kein Betriebspersonal zugegen.
Das Vorhandensein von Katalysatorrückständen in der Leitung wurde nicht als potenzielle Gefahr erkannt (>815,5 °C/1500 F).
Schutzkleidung gegen thermische Gefahren stand zwar für den Gebrauch zur Verfügung, wurde jedoch im Erlaubnisschein nicht speziell angefordert.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Offene Entlüftungsventile sind kein ausreichender Nachweis eines energielosen Zustands.
- In Prozesseinheiten tätiges Personal muss vor der Arbeit an sicherheitskritischen Schulungen (zum LOTOTO-Verfahren – Verriegelung, Kennzeichnung, Test) teilnehmen.
- Nehmen Sie Designänderungen zur Eliminierung der Rohrkrümmung vor, um das Expositionspotenzial beim Abfluss von Katalysatorrückständen zu senken.
Die in der Rohrkrümmung befindlichen Katalysatorrückstande können nach der Abschaltung noch Tage lang heiß bleiben, da die Rohre feuerfest ausgekleidet sind und der Katalysator als Isolator wirkt.
- Aktualisieren Sie das Verfahren und die Anforderungen des Abschaltprozesses, indem Sie eine Schutzausrüstung gegen thermische Gefahren obligatorisch machen. Geben Sie dabei an, wie Handgelenke, Knöchel und Gesicht zu schützen sind.
Nehmen Sie folgende Punkte in die Sicherheitsschulung auf:
- Wartungspersonal/Kontraktoren dürfen dem Bedienpersonal bei der Inbetriebnahme/beim Abschalten keine Hilfestellung leisten.
- Für jede Arbeitsaufgabe ist ein Erlaubnisschein erforderlich.
- Wenn kein Anhänger vorhanden ist, darf die Rohrleitung nicht geöffnet werden („Kein Anhänger = kein Öffnen der Rohrleitung“).
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Wie würde unsere Betriebsleitung bei solch einem Vorfall reagieren? Würde sie die Schuld bei den ausführenden Mitarbeitern suchen oder verstehen wollen, warum die Arbeit vom Team auf diese Weise ausgeführt wurde?
Warum glauben Sie:
- wurde der energielose Zustand vor Beginn der Arbeiten nicht bestätigt?
- haben nur Vorgesetzte und keine Rohrverleger an der sicherheitskritischen Schulung teilgenommen?
Woher würden wir an unserem Standort wissen, dass wir die Rohrleitung öffnen können? Wird dabei immer richtig verfahren?
Ein Arbeiter erlitt Verbrennungen am Handgelenk, als Katalysatorrückstände aus einer Leitung austraten. Vor Beginn der Arbeiten wurde der energielose Zustand nicht überprüft und der Erlaubnisschein sah keine Schutzausrüstung gegen thermische Gefahren vor, obwohl eine solche am Standort vorhanden war.
