La fuite de catalyseur résiduel blesse un monteur de tuyauterie.

Deux monteurs de tuyauterie étaient en train de dévisser des boulons pour déposer une bride pleine.

Du catalyseur résiduel chaud a été libéré par la tuyauterie, brûlant les poignets de l'un des deux travailleurs.

La tuyauterie n'était pas verrouillée, balisée et testée pour vérifier qu'il n’y avait pas d’énergie stockée avant d'autoriser le travail.

Seuls les contremaîtres ont suivi une formation sur les dangers mortels.

Aucun tag n'a été utilisé et l'équipe d'exploitation n'était pas présente lors de la première rupture de confinement.

La présence de catalyseur résiduel dans la conduite n'avait pas été reconnue comme un danger potentiel ( >1 500 F/815,5 C).

L'équipement de protection individuelle thermique (EPI) était disponible, mais non requis par le permis.

Ouvrir les purgeurs n'est pas une mesure suffisante de vérification de l'état « zéro énergie ».

• Exiger que le personnel intervenant sur les unités de traitement suive une formation sur les dangers mortels (équipement verrouillé, balisé et testé ) avant le travail.
• Incorporer des modifications de conception pour remplacer les coudes en J afin de permettre une vidange des résidus avec moins de risque d'exposition.

Le catalyseur résiduel dans le coude J peut rester chaud pendant plusieurs jours après l'arrêt, car la tuyauterie comporte un revêtement intérieur réfractaire et car le catalyseur est un isolant.

• Mettre à jour les procédures et les normes d'arrêt pour rendre obligatoire le port d'une protection thermique.  Définir des moyens de protection des poignets, des chevilles et du visage.

Inclure dans la formation :

• Les contractants de maintenance ne sont pas autorisés à aider l'opérateur pendant les procédures de démarrage/arrêt.
• Chaque tâche nécessite un permis.
• S'il n'y a pas de tag, ne pas franchir la ligne (« pas de tag = ne pas franchir la ligne »).

Quelles autres mesures auraient pu être prises ?

Si cela s'était produit sur notre site, quelle aurait été la réaction de la direction locale du site ?  Doit-on blâmer l'équipe ou doit-on tenter de bien comprendre pourquoi l'équipe a effectué le travail de cette manière ?

Pourquoi pensez-vous que :

• l'état « zéro énergie » n'avait pas été confirmé avant de commencer le travail ?
• uniquement les contremaîtres ont suivi une formation sur les dangers mortels, et les monteurs de tuyauterie ne l'ont pas suivie ?

Sur notre site, comment aurions-nous pu savoir qu'on pouvait franchir la ligne sans danger ?  Ceci est-il toujours fait correctement ?