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何が起こったのですか？
2人の配管工が、ブラインドフランジ（blind flange）を回転させるためにボルトを緩めていました。
高温の残留した触媒が配管から放出され、ある作業員が手首に火傷を負いました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
配管系統のロックアウト、タグアウト、およびトライ（LTT）が行われず、作業を許可する前にエネルギーゼロの状態が検証されていませんでした。
生命に危険が及ぶ作業のトレーニングに参加したのは、監督者のみでした。
作業検証のタグが使用されておらず、格納状態を初めて壊す際に作業員は立ち会っていませんでした。
配管内に残留する触媒が、潜在的なハザードであるとは認識されていませんでした（>1500 F/815.5 C）。
熱対策のためのPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）は利用できたにもかかわらず、作業の許可を得る上で必要とされていませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
ブリーダーが開いていると、「ゼロエネルギー」の状態を適切に検証することはできません。
- 作業員は、作業開始前に、生命に危険が及ぶ作業のトレーニングに参加することが必要です（ロックアウト、タグアウト、トライ（LTT））。
- J字ベンドの交換プロジェクトのために設計変更を組み込んで、暴露の可能性がより低い状態で残留物が排出されるようにします。
J字ベンドの中に残留した触媒は、シャットダウン後、数日にわたり高温の状態が続く可能性があります。これは、配管が耐熱性であり、触媒が絶縁物であるためです。
- シャットダウンの手順と基準を更新し、熱保護具を必須としてください。 手首、足首、および顔面を保護する用具を定めてください。
トレーニングに、以下を含めてください。
- 保守/請負業者は、始動/シャットダウンの間に作業員に支援を提供することが許されていません。
- すべての作業には、遂行するための許可証が必要となります。
- タグが存在しないときは、配管を壊さないでください（「タグなし = 配管を壊さない」）。
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自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
私たちの現場でこれが起きた場合、現場管理者はどのような反応をしたでしょうか？ 責めを負うべきは作業クルーなのでしょうか？ もしくは作業クルーは自ら用いた作業方法について反省しているのでしょうか？
それはなぜだと思いますか？
- 作業開始前に、「ゼロエネルギー」の状態は確認されませんでした。
- 生命に危険が及ぶ作業のトレーニングには監督者のみが参加し、配管工は参加しなかったのですか？
私たちの現場で、配管を壊しても安全だということはどのようにして分かったのですか？ この作業は、常に正しく行われましたか？
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公開日 07/10/21
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残留した高温の触媒が配管から放出され、ある作業員が手首に火傷を負いました。作業の開始前に、「エネルギーゼロ」の状態は確認されていませんでした。また、熱対策のためのPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）が利用できたにもかかわらず、作業の許可を得る上で必要とされていませんでした。
