Pembebasan pemangkin sisa menyebabkan luka terbakar pada pemasang paip

Dua pemasang paip melonggarkan bolt untuk menggulung bebibir buta.

Pemangkin panas yang tersisa dilepaskan daripada garisan, membakar pergelangan tangan salah seorang pekerja.

Sistem paip tidak dikunci, ditandai, dan dicuba (LTT) untuk mengesahkan keadaan tenaga sifar sebelum mengizinkan kerja.

Hanya penyelia yang mengikuti latihan kritikal hidup.

Tidak ada tanda pengesahan kerja yang digunakan dan kakitangan operasi tidak hadir semasa pecahan pertama.

Kehadiran pemangkin sisa di garis tidak dikenali sebagai bahaya yang berpotensi (>1500 F 815.5 C).

Peralatan pelindung diri termal (PPE) tersedia untuk digunakan, tetapi tidak diperlukan oleh kebenaran.

Penjujuhan terbuka tidak dapat mengesahkan keadaan ‘tenaga sifar’.

• Wajibkan personel yang bekerja di unit proses untuk menghadiri latihan kritikal ((terkunci, ditandai, dan dicuba (LTT)) sebelum bekerja.
• Sertakan perubahan reka bentuk untuk projek penggantian selekoh J untuk membolehkan saliran sisa yang berpotensi untuk terdedah.

Pemangkin sisa di selekoh J dapat tetap panas selama berhari-hari setelah penutupan, kerana saluran paip dilapisi tahan api dan pemangkin ialah penebat.  

• Kemas kini prosedur dan standard penutupan untuk memerlukan alat pelindung terma.  Tentukan alat pergelangan tangan, pergelangan kaki dan muka.

Termasuk dalam latihan:

• Penyelenggaraan/kontraktor tidak dibenarkan memberi bantuan operator semasa memulakan/mematikan.
• Setiap tugas pekerjaan memerlukan izin.

Sekiranya tidak ada tanda, jangan putus garis (‘Tanpa tanda = tanpa garis putus’).

Apakah tindakan lain yang boleh diambil?

Sekiranya ini berlaku di tapak kami, apakah reaksi pihak pengurusan tapak tempatan kami?  Adakah ini akan dipersalahkan oleh kru kerja atau akan berusaha memahami mengapa kru kerja melakukan pekerjaan dengan cara yang ada?

Mengapakah anda fikir:

• Keadaan 'tenaga sifar' tidak disahkan sebelum memulakan kerja?
• hanya penyelia yang menghadiri latihan kritikal hidup dan pemasang paip tidak?

Di tapak kita, bagaimanakah kita tahu bahawa selamat untuk melanggar garis?  Adakah ini selalu dilakukan dengan betul?