Instalador de tubulação sofre queimaduras devido a fuga de catalisador residual

Dois instaladores de tubulação desenroscavam parafusos para remover um flange cego.

Houve fuga de catalisador residual quente da linha, queimando os pulsos de um dos trabalhadores.

O sistema de tubulação não havia sido bloqueado, sinalizado e nem tido o bloqueio testado (LOTOTO), que indicaria a verificação de energia a zero antes de permitir o início do trabalho.

Apenas os supervisores participaram dos treinamentos sobre riscos de morte.

Nenhuma etiqueta de verificação de trabalho foi usada e a equipe de operações não estava presente na primeira ruptura de confinamento.

A presença de material catalisador residual na linha não foi reconhecida como um risco potencial (>1500º F/815,5º C).

Equipamentos de proteção individual térmica (EPI) estavam disponíveis para uso, mas não foram exigidos na permissão.

Abrir os drenos não é uma medida de verificação ao estado adequado de 'energia a zero'.

• Exija que o pessoal que trabalha nas unidades de processo participe do treinamento de segurança no trabalho sobre riscos de morte (sistema LOTOTO) antes do trabalho.
• Incorpore alterações de design para projetos de substituição de tubos J-bend para permitir a drenagem residual com menos potencial de exposição.

O material catalisador residual pode permanecer quente por dias após o desligamento em tubos J-bend, porque a tubulação é revestida por produtos refratários e o catalisador é um isolante.

• Atualize o procedimento e os padrões de desligamento para que exijam equipamento de proteção térmica. Defina equipamentos de proteção para punho, tornozelo e rosto.

Incluia no treinamento:

• Manutenção/empreiteiros não têm permissão para fornecer assistência ao operador durante a inicialização/desligamento.
• Toda tarefa de trabalho requer uma permissão.
• Se não houver sinalização, não ultrapasse a linha ('Sem sinalização = não ultrapasse').

Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?

Se isso ocorresse em nossas instalações, qual seria a reação do nosso gerente local? Responsabilizaria a equipe de trabalho ou tentaria entender por que a equipe de trabalho fez o trabalho da maneira que fez?

Por que você acha que:

• o estado 'energia a zero' não foi confirmado antes de iniciar o trabalho?
• apenas supervisores participaram do treinamento de segurança e os instaladores não?

Em nosso local de trabalho, como saberíamos que seria seguro abrir a linha? Isso sempre é feito corretamente?