-
O que aconteceu?
Dois instaladores de tubulação desenroscavam parafusos para remover um flange cego.
Houve fuga de catalisador residual quente da linha, queimando os pulsos de um dos trabalhadores.
-
Por que isso aconteceu?
O sistema de tubulação não havia sido bloqueado, sinalizado e nem tido o bloqueio testado (LOTOTO), que indicaria a verificação de energia a zero antes de permitir o início do trabalho.
Apenas os supervisores participaram dos treinamentos sobre riscos de morte.
Nenhuma etiqueta de verificação de trabalho foi usada e a equipe de operações não estava presente na primeira ruptura de confinamento.
A presença de material catalisador residual na linha não foi reconhecida como um risco potencial (>1500º F/815,5º C).
Equipamentos de proteção individual térmica (EPI) estavam disponíveis para uso, mas não foram exigidos na permissão.
-
O que eles aprenderam?
Abrir os drenos não é uma medida de verificação ao estado adequado de 'energia a zero'.
- Exija que o pessoal que trabalha nas unidades de processo participe do treinamento de segurança no trabalho sobre riscos de morte (sistema LOTOTO) antes do trabalho.
- Incorpore alterações de design para projetos de substituição de tubos J-bend para permitir a drenagem residual com menos potencial de exposição.
O material catalisador residual pode permanecer quente por dias após o desligamento em tubos J-bend, porque a tubulação é revestida por produtos refratários e o catalisador é um isolante.
- Atualize o procedimento e os padrões de desligamento para que exijam equipamento de proteção térmica. Defina equipamentos de proteção para punho, tornozelo e rosto.
Incluia no treinamento:
- Manutenção/empreiteiros não têm permissão para fornecer assistência ao operador durante a inicialização/desligamento.
- Toda tarefa de trabalho requer uma permissão.
- Se não houver sinalização, não ultrapasse a linha ('Sem sinalização = não ultrapasse').
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Se isso ocorresse em nossas instalações, qual seria a reação do nosso gerente local? Responsabilizaria a equipe de trabalho ou tentaria entender por que a equipe de trabalho fez o trabalho da maneira que fez?
Por que você acha que:
- o estado 'energia a zero' não foi confirmado antes de iniciar o trabalho?
- apenas supervisores participaram do treinamento de segurança e os instaladores não?
Em nosso local de trabalho, como saberíamos que seria seguro abrir a linha? Isso sempre é feito corretamente?
Adicione à sua página inicial
Nome do conteúdo
Selecione uma categoria existente:
Nome do conteúdo
Nova coleção
Editar coleção
O que aconteceu?
Dois instaladores de tubulação desenroscavam parafusos para remover um flange cego.
Houve fuga de catalisador residual quente da linha, queimando os pulsos de um dos trabalhadores.
Por que isso aconteceu?
O sistema de tubulação não havia sido bloqueado, sinalizado e nem tido o bloqueio testado (LOTOTO), que indicaria a verificação de energia a zero antes de permitir o início do trabalho.
Apenas os supervisores participaram dos treinamentos sobre riscos de morte.
Nenhuma etiqueta de verificação de trabalho foi usada e a equipe de operações não estava presente na primeira ruptura de confinamento.
A presença de material catalisador residual na linha não foi reconhecida como um risco potencial (>1500º F/815,5º C).
Equipamentos de proteção individual térmica (EPI) estavam disponíveis para uso, mas não foram exigidos na permissão.
O que eles aprenderam?
Abrir os drenos não é uma medida de verificação ao estado adequado de 'energia a zero'.
- Exija que o pessoal que trabalha nas unidades de processo participe do treinamento de segurança no trabalho sobre riscos de morte (sistema LOTOTO) antes do trabalho.
- Incorpore alterações de design para projetos de substituição de tubos J-bend para permitir a drenagem residual com menos potencial de exposição.
O material catalisador residual pode permanecer quente por dias após o desligamento em tubos J-bend, porque a tubulação é revestida por produtos refratários e o catalisador é um isolante.
- Atualize o procedimento e os padrões de desligamento para que exijam equipamento de proteção térmica. Defina equipamentos de proteção para punho, tornozelo e rosto.
Incluia no treinamento:
- Manutenção/empreiteiros não têm permissão para fornecer assistência ao operador durante a inicialização/desligamento.
- Toda tarefa de trabalho requer uma permissão.
- Se não houver sinalização, não ultrapasse a linha ('Sem sinalização = não ultrapasse').
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Se isso ocorresse em nossas instalações, qual seria a reação do nosso gerente local? Responsabilizaria a equipe de trabalho ou tentaria entender por que a equipe de trabalho fez o trabalho da maneira que fez?
Por que você acha que:
- o estado 'energia a zero' não foi confirmado antes de iniciar o trabalho?
- apenas supervisores participaram do treinamento de segurança e os instaladores não?
Em nosso local de trabalho, como saberíamos que seria seguro abrir a linha? Isso sempre é feito corretamente?
Um trabalhador sofreu queimaduras no pulso após uma fuga de catalisador residual quente em uma linha. Não se confirmou 'energia a zero' antes de iniciar o trabalho e, embora disponível, o EPI térmico não era necessário segundo a permissão de trabalho.
