Pijpfitter loopt brandwonden op door vrijkomende restkatalysator

Twee pijpfitters waren bouten aan het losdraaien om een blindflens te verwijderen.

Er kwam hete katalysator vrij uit de leiding, waardoor een van de medewerkers brandwonden aan zijn polsen opliep.

Het leidingsysteem was niet vergrendeld, gemarkeerd en getest (LOTOTO) en niet gecontroleerd op een energievrije toestand alvorens de werkzaamheden toe te staan.

Alleen de leidinggevenden hadden deelgenomen aan een veiligheidskritische training.

Er werden geen controlelabels gebruikt en het operationele personeel was niet aanwezig tijdens het eerste openen van de veiligheidsafsluiting.

De aanwezigheid van restkatalysator in de leiding werd niet als een potentieel gevaar erkend (>815,5 °C/1500 °F).

Thermische persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) waren beschikbaar voor gebruik, maar niet vereist volgens de vergunning.

Open ontluchters zijn geen adequate verificatie van de ‘nul-energie’-toestand.

• Eis dat personeel dat in proceseenheden werkt een veiligheidskritische (vergrendeld, gemarkeerd en getest (LOTOTO)) training volgt voordat het aan het werk gaat.
• Breng ontwerpwijzigingen aan om J-bochten te vervangen om het risico van blootstelling bij de afvoer van katalysatorresten te verlagen.

Katalysatorresten in de J-bocht kunnen nog dagen na uitschakeling heet blijven, omdat de leidingen vuurvast bekleed zijn en de katalysator een isolator is.  

• Werk de uitschakelingsprocedure en -normen bij zodat thermische beschermingsmiddelen vereist zijn.  Geef daarbij aan hoe polsen, enkel en gezicht beschermd moeten worden.

Neem de volgende punten in de training op:

• Onderhoudspersoneel/aannemers mogen geen assistentie verlenen aan de operator tijdens het opstarten/uitschakelen.
• Voor elke taak is een vergunning nodig.
• Als er geen label aanwezig is, mag de leiding niet worden geopend (‘geen label = geen opening van de leiding’).

Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?

Als dit op onze site zou gebeuren, wat zou dan de reactie zijn van ons lokale management?  Zou het de werkploeg de schuld geven of zou het proberen te begrijpen waarom de werkploeg handelde op de manier waarop zij gedaan heeft?

Waarom denkt u:

• dat de ‘nul energie’-toestand niet werd bevestigd voordat met de werkzaamheden werd begonnen?
• alleen leidinggevenden de veiligheidskritische training volgden en de pijpfitters niet?

Hoe zouden wij op onze site weten dat het veilig is om de leiding te openen?  Wordt dit altijd correct gedaan?