残留的催化剂泄漏，导致管工被烧伤

发生了什么？

两名管工正在拧松螺栓，来转动法兰盖。

残留的热催化剂从管道中泄漏，烧伤了其中一人的手腕。

为什么会发生这种情况？

在允许工作之前，管道系统未上锁、挂签和测试（LTT），以验证“初始能量”的状态。

只有主管参加了生命安全培训。

第一次打破隔离时，现场没有任何作业验证标签，也没有营运人员在场。

没有将管道中残留的催化剂视为一种潜在危险（> 1500 F / 815.5 C）。

现场有高温作业个人防护设备（PPE）可供使用，但许可证未作要求。

他们学到了什么？

开放的泄放器不足以验证“初始能量”的状态。

要求工艺装置相关工作人员在工作之前参加生命安全培训（上锁、挂签和测试（LTT））。
对于J型弯管更换项目，要纳入设计变更，以减少残留排液暴露的可能性。

停车后，J型弯管中的残留催化剂可能保持数天的高温，这是因为管道内衬采用耐火材料，而催化剂是一种绝缘体。

更新关机程序和标准，要求使用高温防护装备。规定手腕，脚踝和面部防护装备。

在培训中纳入以下内容：

维护/承包商不得在启动/停机期间为操作人员提供协助。
每项工作任务都需要有许可证。
如果没有挂签，请勿断开管线（“没有标签=不能断开”）。

问问自己或团队成员

还可以采取哪些措施？

如果这种情况在我们的工作现场发生，那么我们的现场管理人员将如何反应？是指责工作人员，还是尝试了解工作人员为何以这种方式工作？

在你看来，为什么：

在开始工作之前未确认“初始能量”状态？
只有主管参加了生命安全培训，而管工没有参加？

在我们的工作现场，如何判断能否安全地断开某根管线？我们一直在正确工作吗？

发生了什么？

两名管工正在拧松螺栓，来转动法兰盖。
残留的热催化剂从管道中泄漏，烧伤了其中一人的手腕。
为什么会发生这种情况？

在允许工作之前，管道系统未上锁、挂签和测试（LTT），以验证“初始能量”的状态。
只有主管参加了生命安全培训。
第一次打破隔离时，现场没有任何作业验证标签，也没有营运人员在场。
没有将管道中残留的催化剂视为一种潜在危险（> 1500 F / 815.5 C）。
现场有高温作业个人防护设备（PPE）可供使用，但许可证未作要求。
他们学到了什么？
开放的泄放器不足以验证“初始能量”的状态。
- 要求工艺装置相关工作人员在工作之前参加生命安全培训（上锁、挂签和测试（LTT））。
- 对于J型弯管更换项目，要纳入设计变更，以减少残留排液暴露的可能性。
停车后，J型弯管中的残留催化剂可能保持数天的高温，这是因为管道内衬采用耐火材料，而催化剂是一种绝缘体。
- 更新关机程序和标准，要求使用高温防护装备。规定手腕，脚踝和面部防护装备。
在培训中纳入以下内容：
- 维护/承包商不得在启动/停机期间为操作人员提供协助。
- 每项工作任务都需要有许可证。
- 如果没有挂签，请勿断开管线（“没有标签=不能断开”）。
问问自己或团队成员
还可以采取哪些措施？
如果这种情况在我们的工作现场发生，那么我们的现场管理人员将如何反应？是指责工作人员，还是尝试了解工作人员为何以这种方式工作？
在你看来，为什么：
- 在开始工作之前未确认“初始能量”状态？
- 只有主管参加了生命安全培训，而管工没有参加？
在我们的工作现场，如何判断能否安全地断开某根管线？我们一直在正确工作吗？