Слесарь получил ожоги в результате выброса остаточного катализатора

Два слесаря откручивали болты, чтобы демонтировать фланцевую заглушку.

Из трубопровода произошел выброс горячего катализатора, приведший к ожогу запястьев одного из рабочих.

Перед оформлением наряда-допуска на производство работ на трубопроводной системе не была соблюдена процедура блокировки, вывешивания предупреждающих бирок и проверки наличия давления.

Инструктажи по жизненно-важным правилам ТБ посещали только руководители.

Предупреждающие бирки о производстве работ не вывешивались, и эксплуатационный персонал не присутствовал при первичной разгерметизации.

Наличие остаточного катализатора в трубопроводе не было идентифицировано как потенциальная опасность (t >1500°F/815,5°C).

Термостойкие СИЗ имелись в наличии, но требование об их применении не было указано в наряде-допуске.

Открытие спускных кранов не является полноценным подтверждением отсутствия запертой энергии.

• Нужно обязать персонал технологических установок посещать инструктажи по жизненно-важным правилам ТБ (блокировка, вывешивание предупреждающих ярлыков и проверка наличия давления) перед началом работ.
• Необходимо внести конструктивные изменения, чтобы при замене коленных отводов дренаж остаточного продукта осуществлялся с меньшим риском для персонала.

Остаточный катализатор в коленном отводе может оставаться горячим в течение нескольких дней после останова процесса ввиду огнеупорной футеровки трубопровода и теплоизоляционных свойств катализатора.

• Нужно внести изменения в процедуру останова и в инструкции, чтобы включить требование об обязательном применение термостойких СИЗ. Указать средства защиты запястьев, лодыжек и лица.

Включить следующие пункты в инструктаж:

• Ремонтный персонал/ подрядчики не имеют права помогать оператору в процессе пуска/ останова.
• На каждый вид работ требуется наряд-допуск.

При отсутствии предупреждающей бирки нельзя разбирать трубопровод («Нет бирки – не разбирай»).

Какие еще действия можно было предпринять?

Если бы это произошло на нашем объекте, какова была бы реакция начальников нашего объекта? Они обвинили бы рабочих или попытались понять, почему бригада действовала именно так?

Как вы считаете, почему:

• перед началом работ не была проведена проверка наличия остаточной энергии?
• инструктажи по жизненно-важным правилам ТБ посещали только руководители, а слесарей там не было?

Как на нашем объекте можно узнать, безопасно ли разбирать трубопровод? Всегда ли этот порядок соблюдается надлежащим образом?