壓力安全閥（PSV）被誤拆

發生了什麼?

在一次壓力安全閥（PSV）作業期間，PSV-C被錯誤地分解並拆除，而不是 PSV-D。

該閥門沒有按照隔離流程進行隔離，因此，從打破隔離，到安裝和擰緊盲凸緣期間（30 分鐘），它一直面對火炬打開。

直到第二天早上才發現PSV被誤拆，海上安裝經理（OIM）收到通知。

沒有工人受傷，也沒有對環境造成破壞。

拆除 PSV 時開口面向火炬，存在很大的風險，可能會導致意外停機、全面排汙、工地起火、爆炸甚至多人死亡。

為什麼發生?

工人沒有檢查是否在對正確的閥門進行操作，也沒有注意到 PSV-D沒有掛牌。

開工前，生產團隊沒有確認隔離的完整性。

隔離流程薄弱，允許在未核實的隔離狀態下作業。

缺少凸緣管理系統，來確保識別和組裝得當，以及扭矩/張力達到正確的值。

作業許可證（PTW）沒有要求打破隔離進行氣體檢查/監測，也沒有進行額外的檢查——不了解氣體測試的要求。

所有相關方之間沒有進行工具箱會議，來確認整個流程。

管理層因之前的作業而分心，沒有給予這項作業充分的重視。

他們學到了什麼?

審核隔離流程，並重新展開評估，來判斷能否接受火炬和排放範圍以及未經核實的閥門隔離狀況。

計畫在白班期間展開高風險活動，這是因為白天有更多管理人員值班，控制和審核力度更大。

確認有足夠的氣體測試儀，而且使用者了解設備和相關流程。

在作業許可證體系中加強管理層的責任。

需要針對每項任務舉行工具箱會議。

評估發證機構（IA）和執行機構（PA）的能力——實施正式的審批流程。

問您自己或您的團隊

如何防止這種情況在你們的作業現場發生？

打開閥門存在哪些風險？

你/你的同事在開工前是否會停下來檢查隔離情況？

你有沒有發現管理層因太多專案分散了注意力？你能做些什麼來提供幫助嗎？

發生了什麼?

在一次壓力安全閥（PSV）作業期間，PSV-C被錯誤地分解並拆除，而不是 PSV-D。
該閥門沒有按照隔離流程進行隔離，因此，從打破隔離，到安裝和擰緊盲凸緣期間（30 分鐘），它一直面對火炬打開。
直到第二天早上才發現PSV被誤拆，海上安裝經理（OIM）收到通知。
沒有工人受傷，也沒有對環境造成破壞。
拆除 PSV 時開口面向火炬，存在很大的風險，可能會導致意外停機、全面排汙、工地起火、爆炸甚至多人死亡。
為什麼發生?

工人沒有檢查是否在對正確的閥門進行操作，也沒有注意到 PSV-D沒有掛牌。
開工前，生產團隊沒有確認隔離的完整性。
隔離流程薄弱，允許在未核實的隔離狀態下作業。
缺少凸緣管理系統，來確保識別和組裝得當，以及扭矩/張力達到正確的值。
作業許可證（PTW）沒有要求打破隔離進行氣體檢查/監測，也沒有進行額外的檢查——不了解氣體測試的要求。
所有相關方之間沒有進行工具箱會議，來確認整個流程。
管理層因之前的作業而分心，沒有給予這項作業充分的重視。
他們學到了什麼?

審核隔離流程，並重新展開評估，來判斷能否接受火炬和排放範圍以及未經核實的閥門隔離狀況。
計畫在白班期間展開高風險活動，這是因為白天有更多管理人員值班，控制和審核力度更大。
確認有足夠的氣體測試儀，而且使用者了解設備和相關流程。
在作業許可證體系中加強管理層的責任。
需要針對每項任務舉行工具箱會議。
評估發證機構（IA）和執行機構（PA）的能力——實施正式的審批流程。
問您自己或您的團隊

如何防止這種情況在你們的作業現場發生？
打開閥門存在哪些風險？
你/你的同事在開工前是否會停下來檢查隔離情況？
你有沒有發現管理層因太多專案分散了注意力？你能做些什麼來提供幫助嗎？