Drukveiligheidsklep per ongeluk verwijderd

Wat gebeurde er?

Bij geplande onderhoudswerkzaamheden aan drukveiligheidskleppen (PSV) werd per ongeluk een PSV-C in plaats van een PSV-D gedemonteerd en verwijderd.

De afsluiter werd niet gescheiden volgens de scheidingsprocedure en stond dus in open verbinding met de fakkel en wel vanaf het tijdstip van het openen van de veiligheidsafsluiting tot het moment dat de blindflenzen werden aangebracht en vastgedraaid (30 minuten).

De volgende ochtend stelde men de fout vast en werd de offshore installatiemanager (OIM) op de hoogte gebracht.

Niemand raakte gewond en er was geen materiële schade.

De risico's van een open verbinding met de fakkel tijdens verwijdering van de PSV zijn aanzienlijk: kans op ongeplande stilleggingen, een volledige blowdown, een ontbranding op de werkplek, explosie en meerdere dodelijke slachtoffers.

Waarom gebeurde het?

De medewerkers controleerden niet of de afsluiter de juiste was om aan te werken en merkten niet op dat de PSV-D niet gelabeld was.

Het productieteam controleerde voorafgaand aan de werkzaamheden niet of de scheiding volledig was uitgevoerd.

Zwakke scheidingsprocedure, waardoor werken bij een ongecontroleerde scheiding mogelijk was.

Er was geen flensbeheersysteem aanwezig om te zorgen voor identificatie, montage en aanhaalmoment/spanning volgens de juiste waarden.

In de werkvergunning (PTW) werd geen gascontrole/-bewaking vereist voor het openen van de veiligheidsafsluiting en er waren geen extra controles. De vereisten voor gastesten waren niet begrepen.

Er was geen toolboxgesprek gehouden tussen alle relevante partijen om de volledige procedure te bevestigen.

De leidinggevenden waren afgeleid door een eerdere klus, waardoor ze niet alle aandacht aan deze klus konden besteden.

Wat hebben ze ervan geleerd?

Herzie de procedure voor het scheiden van energiebronnen en beoordeel opnieuw de aanvaardbaarheid van het concept van fakkel en afvoer in vergelijking met het ongecontroleerd scheiden van enkele kleppen.

Plan hoog risico activiteiten tijdens dagdiensten, wanneer er meer controle en toezicht is omdat er meer leidinggevenden aanwezig zijn.

Controleer of er voldoende gastesters zijn en of de gebruikers de apparatuur en het proces begrijpen.

Versterk de verantwoordelijkheid van het management in het PTW-systeem.

Houd verplichte toolboxgesprekken voor elke taak.

Beoordeel de competentie van uitgevende instanties en uitvoerende instanties – voer een formeel goedkeuringsproces in.

Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kunnen we voorkomen dat dit op onze locatie gebeurt?

Wat waren de risico's van een open klep?

Voeren u en uw collega's vóór het werk controles uit of scheidingen correct zijn uitgevoerd?

Heeft u ooit wel eens gemerkt dat leidinggevenden worden afgeleid door te veel verschillende projecten? Wat kunt u doen om te helpen?

Wat gebeurde er?

Bij geplande onderhoudswerkzaamheden aan drukveiligheidskleppen (PSV) werd per ongeluk een PSV-C in plaats van een PSV-D gedemonteerd en verwijderd.
De afsluiter werd niet gescheiden volgens de scheidingsprocedure en stond dus in open verbinding met de fakkel en wel vanaf het tijdstip van het openen van de veiligheidsafsluiting tot het moment dat de blindflenzen werden aangebracht en vastgedraaid (30 minuten).
De volgende ochtend stelde men de fout vast en werd de offshore installatiemanager (OIM) op de hoogte gebracht.
Niemand raakte gewond en er was geen materiële schade.
De risico's van een open verbinding met de fakkel tijdens verwijdering van de PSV zijn aanzienlijk: kans op ongeplande stilleggingen, een volledige blowdown, een ontbranding op de werkplek, explosie en meerdere dodelijke slachtoffers.
Waarom gebeurde het?

De medewerkers controleerden niet of de afsluiter de juiste was om aan te werken en merkten niet op dat de PSV-D niet gelabeld was.
Het productieteam controleerde voorafgaand aan de werkzaamheden niet of de scheiding volledig was uitgevoerd.
Zwakke scheidingsprocedure, waardoor werken bij een ongecontroleerde scheiding mogelijk was.
Er was geen flensbeheersysteem aanwezig om te zorgen voor identificatie, montage en aanhaalmoment/spanning volgens de juiste waarden.
In de werkvergunning (PTW) werd geen gascontrole/-bewaking vereist voor het openen van de veiligheidsafsluiting en er waren geen extra controles. De vereisten voor gastesten waren niet begrepen.
Er was geen toolboxgesprek gehouden tussen alle relevante partijen om de volledige procedure te bevestigen.
De leidinggevenden waren afgeleid door een eerdere klus, waardoor ze niet alle aandacht aan deze klus konden besteden.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Herzie de procedure voor het scheiden van energiebronnen en beoordeel opnieuw de aanvaardbaarheid van het concept van fakkel en afvoer in vergelijking met het ongecontroleerd scheiden van enkele kleppen.
Plan hoog risico activiteiten tijdens dagdiensten, wanneer er meer controle en toezicht is omdat er meer leidinggevenden aanwezig zijn.
Controleer of er voldoende gastesters zijn en of de gebruikers de apparatuur en het proces begrijpen.
Versterk de verantwoordelijkheid van het management in het PTW-systeem.
Houd verplichte toolboxgesprekken voor elke taak.
Beoordeel de competentie van uitgevende instanties en uitvoerende instanties – voer een formeel goedkeuringsproces in.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kunnen we voorkomen dat dit op onze locatie gebeurt?
Wat waren de risico's van een open klep?
Voeren u en uw collega's vóór het werk controles uit of scheidingen correct zijn uitgevoerd?
Heeft u ooit wel eens gemerkt dat leidinggevenden worden afgeleid door te veel verschillende projecten? Wat kunt u doen om te helpen?