Válvula de segurança de pressão (PSV) removida por engano

O que aconteceu?

Durante uma campanha de válvula de segurança de pressão (PSV), um PSV-C foi arrombado e removido por engano em vez do PSV-D.

A válvula não foi isolada de acordo com o procedimento de isolamento, portanto, foi aberta para o flare durante o tempo entre a quebra da contenção até o momento em que os flanges cegos foram encaixados e apertados (30 minutos).

O PSV incorreto foi identificado na manhã seguinte, e o gerente de instalação offshore (OIM) foi informado.

Não houve danos aos trabalhadores e ao meio ambiente.

Os riscos de estar aberto para flare enquanto o PSV foi removido são significativos, com potencial para paradas não planejadas, início da purga total, ignição no local de trabalho, explosão e múltiplas fatalidades.

Por que isso aconteceu?

Os trabalhadores não verificaram se a válvula era a correta para trabalhar e não perceberam que a PSV-D não estava etiquetada.

A integridade do isolamento não foi confirmada pela equipe de produção antes do início do trabalho.

Procedimento de isolamento fraco, permitindo trabalhar sob um isolamento não comprovado.

Nenhum sistema de gerenciamento de flange para garantir a identificação, montagem e torque/tensão para valores corretos.

A autorização de trabalho (PTW) não exigia verificação/monitoramento de gás para interromper a contenção e não havia verificações adicionais. Requisitos de teste de gás não compreendidos.

Não houve conversa de caixa de ferramentas entre todas as partes relevantes para confirmar o procedimento completo.

A gerência estava distraída com um trabalho anterior que os impedia de dar atenção total a esse trabalho.

O que eles aprenderam?

Revise o procedimento de isolamento e reavalie a aceitabilidade dos escopos de flare e drenagem em relação ao isolamento de válvula única não comprovada.

Planeje atividades de alto risco durante os turnos do dia, onde há maior controle e escrutínio devido a um maior número de gerentes de plantão.

Confirme se há testadores de gás adequados e se o equipamento e o processo são compreendidos pelos usuários.

Reforce a responsabilidade da gestão no sistema PTW.

Mantenha conversas sobre a caixa de ferramentas são necessárias para cada tarefa.

Avalie a competência das autoridades emissoras (IA) e autoridades executoras (PAs) - implemente um processo de aprovação formal.

Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

Como podemos evitar que isso aconteça em nosso site?

Quais eram os riscos de uma válvula aberta?

Você/seus colegas param e verificam o isolamento antes de começar a trabalhar?

Você já percebeu que a gerência se distrai com muitos projetos diferentes? O que você pode fazer para ajudar?

O que aconteceu?

Durante uma campanha de válvula de segurança de pressão (PSV), um PSV-C foi arrombado e removido por engano em vez do PSV-D.
A válvula não foi isolada de acordo com o procedimento de isolamento, portanto, foi aberta para o flare durante o tempo entre a quebra da contenção até o momento em que os flanges cegos foram encaixados e apertados (30 minutos).
O PSV incorreto foi identificado na manhã seguinte, e o gerente de instalação offshore (OIM) foi informado.
Não houve danos aos trabalhadores e ao meio ambiente.
Os riscos de estar aberto para flare enquanto o PSV foi removido são significativos, com potencial para paradas não planejadas, início da purga total, ignição no local de trabalho, explosão e múltiplas fatalidades.
Por que isso aconteceu?

Os trabalhadores não verificaram se a válvula era a correta para trabalhar e não perceberam que a PSV-D não estava etiquetada.
A integridade do isolamento não foi confirmada pela equipe de produção antes do início do trabalho.
Procedimento de isolamento fraco, permitindo trabalhar sob um isolamento não comprovado.
Nenhum sistema de gerenciamento de flange para garantir a identificação, montagem e torque/tensão para valores corretos.
A autorização de trabalho (PTW) não exigia verificação/monitoramento de gás para interromper a contenção e não havia verificações adicionais. Requisitos de teste de gás não compreendidos.
Não houve conversa de caixa de ferramentas entre todas as partes relevantes para confirmar o procedimento completo.
A gerência estava distraída com um trabalho anterior que os impedia de dar atenção total a esse trabalho.
O que eles aprenderam?

Revise o procedimento de isolamento e reavalie a aceitabilidade dos escopos de flare e drenagem em relação ao isolamento de válvula única não comprovada.
Planeje atividades de alto risco durante os turnos do dia, onde há maior controle e escrutínio devido a um maior número de gerentes de plantão.
Confirme se há testadores de gás adequados e se o equipamento e o processo são compreendidos pelos usuários.
Reforce a responsabilidade da gestão no sistema PTW.
Mantenha conversas sobre a caixa de ferramentas são necessárias para cada tarefa.
Avalie a competência das autoridades emissoras (IA) e autoridades executoras (PAs) - implemente um processo de aprovação formal.
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Como podemos evitar que isso aconteça em nosso site?
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Você já percebeu que a gerência se distrai com muitos projetos diferentes? O que você pode fazer para ajudar?