Drucksicherheitsventil irrtümlich entfernt

Bei geplanten Wartungsarbeiten an Drucksicherheitsventilen (PSV) wurde versehentlich ein PSV-C anstelle eines PSV-D ausgebaut und entfernt.

Das Ventil wurde nicht vorschriftsmäßig getrennt, sodass es zur Fackel hin geöffnet war, und zwar vom Zeitpunkt der Öffnung der Rohrleitung bis zum Einsatz und Festziehen der Blindflansche (30 Minuten).

Am nächsten Morgen stellte man den Fehler fest, woraufhin der Installationsmanager für die Offshore-Anlage informiert wurde.

Es gab keine Personen- und Sachschäden.

Die Risiken, einer offenen Fackel ausgesetzt zu sein, solange das Sicherheitsventil ausgebaut ist, sind erheblich. Ungeplante Stillstandszeiten, eine vollständige Abschlämmung, eine Entflammung des Anlagenareals, eine Explosion und mehrere Todesfälle hätten die Folgen sein können.

Die Arbeiter haben sich nicht überzeugt, ob sie am richtigen Ventil arbeiten. Ihnen fiel nicht auf, dass Drucksicherheitsventil PSV-D keine Markierung hatte.

Das Produktionsteam vergewisserte sich vor Arbeitsbeginn nicht, ob die Trennung vollständig durchgeführt woren war.

Mangelhafte Verfahren in Bezug auf die Trennung hatten zur Folge, dass Arbeiten bei ungeprüfter Trennung durchgeführt wurden.

In Ermangelung eines Flanschmanagementsystems konnte nicht sichergestellt werden, dass am richten Ventil gearbeitet, das Ventil korrekt zusammengebaut und mit den richtigen Drehmomenten und Spannungswerten festgezogen wird.

Im Erlaubnisschein war nicht vorgegeben, dass beim Öffnen der Leitung eine Gasprüfung / Gasüberwachung stattfinden sollte, und es gab keine weiteren Kontrollen. Die Anforderungen im Rahmen der Gasprüfungen wurden nicht verstanden.

Es gab keine Sicherheitsbesprechung mit Beteiligung aller betroffenen Parteien, um sich in Bezug auf den vollständigen Verfahrensablauf abzustimmen.

Die Führungskräfte waren noch durch eine vorherige Aufgabe abgelenkt und konnten daher diesen Arbeiten nicht ihre volle Aufmerksamkeit schenken.

Überarbeiten Sie die Verfahrensanweisungen für das Trennen von Energiequellen und überprüfen Sie die Eignung von Fackel und  Abflusskonzept im Vergleich  zur unerprobten Trennung einzelner Ventile.

Planen Sie Tätigkeiten mit hohem Risikopotenzial während der Tagesschicht ein, wenn sie besser kontrolliert und beaufsichtigt werden können, da mehr Führungskräfte anwesend sind.

Vergewissern Sie sich, dass genügend Gasprüfgeräte vorhanden sind und dass Ausrüstung und Prozess verstanden werden.

Machen Sie Führungskräfte hinsichtlich des Erlaubnisscheinsystems verstärkt rechenschaftspflichtig.

Führen Sie vor jeder Arbeitsaufgabe eine Sicherheitsbesprechung durch.

Bewerten Sie die Zuständigkeit der Genehmigungs- und ausführenden Instanzen – führen Sie einen formalen Genehmigungsprozess ein.

Wie können wir verhindern, dass sich solch ein Vorfall an unserem Standort ereignet?

Welche Gefahren birgt ein offenes Ventil?

Prüfen Sie / Ihre Kollegen vor Arbeitsbeginn zuerst, ob die Trennung ordnungsgemäß durchgeführt wurde?

Haben Sie jemals erlebt, dass Vorgesetzte durch zu viele verschiedene Projekte abgelenkt waren? Wie können Sie Abhilfe schaffen?