Se retira por accidente una válvula de seguridad (PSV)

¿Qué sucedió?

Durante una campaña de válvulas de seguridad (PSV), se retiró accidentalmente la PSV-C, en vez de la PSV-D.

No se aisló la válvula conforme al procedimiento de aislamiento, de forma que estaba abierta al sistema de antorcha durante el tiempo que media entre la pérdida de contención, y el momento en el que se fijaron y apretaron las bridas ciegas (30 minutos).

Al día siguiente, se identificó la PSV incorrecta, y se informó de ello al supervisor de la instalación offshore (OIM).

Ni los trabajadores ni el medio ambiente sufrieron daños.

El riesgo que presenta la apertura al sistema de antorcha mientras se retiraba la PSV es considerable, dándose riesgo de paradas no planificadas, iniciación de purgado total, incendios en el lugar de trabajo, explosiones y varios accidentes mortales.

¿Por qué sucedió?

Los trabajadores no comprobaron que la válvula fuera la correcta, y no se dieron cuenta de que la PSV-D no estaba etiquetada.

El equipo de producción no confirmó la integridad del aislamiento antes de iniciar los trabajos.

Procedimiento de aislamiento poco robusto, permitiendo trabajos sin comprobación previa del aislamiento.

Ausencia de sistema de gestión de bridas que permita identificar, embridar, y apretar/tensionar con los valores correctos.

El permiso de trabajo (PTW) no exigía una comprobación/monitorización de la explosividad, y no había comprobaciones adicionales. Falta de comprensión de los requisitos de comprobación de la atmósfera

Las personas involucradas no realizaron charlas de seguridad para confirmar el procedimiento completo.

Los responsables y supervisores estaban distraídos con unos trabajos anteriores que exigían su total atención.

¿Qué han aprendido?

Revisar el procedimiento de aislamiento, y reevaluar si el aislamiento de purgas y venteos a antorcha mediante una única válvula, sin comprobaciones adicionales, es aceptable.

Planificar actividades de alto riesgo durante los turnos de día, donde hay más control y verificación porque hay más supervisores y responsables trabajando.

Verificar que haya detectores de gas adecuados, y que los usuarios tengan los equipos necesarios y comprendan los procesos.

Refuerza la responsabilidad de los supervisores en el sistema de PTW.

Celebra charlas de seguridad para cada tarea.

Evalúa la competencia del Autorizante y del Ejecutante: implementar un proceso de aprobación formal.

Pregúntate a ti mismo o a tu equipo

¿Cómo podemos evitar que esto ocurra en nuestro entorno de trabajo?

¿Cuáles son los riesgos asociados a una válvula abierta?

¿Tú o tus compañeros comprueban el aislamiento antes de iniciar los trabajos?

¿Alguna vez has considerado que los responsables están distraídos, por tener demasiados proyectos a los que atender? ¿Qué puedes hacer para ayudar?

¿Qué sucedió?

Durante una campaña de válvulas de seguridad (PSV), se retiró accidentalmente la PSV-C, en vez de la PSV-D.
No se aisló la válvula conforme al procedimiento de aislamiento, de forma que estaba abierta al sistema de antorcha durante el tiempo que media entre la pérdida de contención, y el momento en el que se fijaron y apretaron las bridas ciegas (30 minutos).
Al día siguiente, se identificó la PSV incorrecta, y se informó de ello al supervisor de la instalación offshore (OIM).
Ni los trabajadores ni el medio ambiente sufrieron daños.
El riesgo que presenta la apertura al sistema de antorcha mientras se retiraba la PSV es considerable, dándose riesgo de paradas no planificadas, iniciación de purgado total, incendios en el lugar de trabajo, explosiones y varios accidentes mortales.
¿Por qué sucedió?

Los trabajadores no comprobaron   que la válvula fuera la correcta, y no se dieron cuenta de que la PSV-D no estaba etiquetada.
El equipo de producción no confirmó la integridad del aislamiento antes de iniciar los trabajos.
Procedimiento de aislamiento poco robusto, permitiendo   trabajos sin comprobación previa del aislamiento.
Ausencia de sistema de gestión de bridas que permita identificar, embridar, y apretar/tensionar con los valores correctos.
El permiso de trabajo (PTW) no exigía una comprobación/monitorización de la explosividad, y no había comprobaciones adicionales. Falta de comprensión de los requisitos de comprobación de la atmósfera
Las personas involucradas no realizaron   charlas de seguridad para confirmar el procedimiento completo.
Los responsables y supervisores estaban distraídos con unos trabajos anteriores que exigían su total atención.
¿Qué han aprendido?

Revisar el procedimiento de aislamiento, y reevaluar si el aislamiento de purgas y venteos a antorcha mediante una única válvula, sin comprobaciones adicionales, es aceptable.
Planificar actividades de alto riesgo durante los turnos de día, donde hay más control y verificación porque hay más supervisores y responsables trabajando.
Verificar que haya detectores de gas adecuados, y que los usuarios tengan los equipos necesarios y comprendan los procesos.
Refuerza la responsabilidad de los supervisores en el sistema de PTW.
Celebra charlas de seguridad para cada tarea.
Evalúa la competencia del Autorizante y del Ejecutante: implementar un proceso de aprobación formal.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo

¿Cómo podemos evitar que esto ocurra en nuestro entorno de trabajo?
¿Cuáles son los riesgos asociados a una válvula abierta?
¿Tú o tus compañeros comprueban el aislamiento antes de iniciar los trabajos?
¿Alguna vez has considerado que los responsables están distraídos, por tener demasiados proyectos a los que atender? ¿Qué puedes hacer para ayudar?