圧力安全バルブ（PSV）を誤って外してしまった

何が起こったのですか？

圧力安全バルブ（PSV）操作中、PSV-D の代わりに PSV-C を誤って壊し外してしまいました。

圧力安全弁は遮断手順に従って遮断していなかったため、非気密状態にする作業から閉止フランジの固定・トルク締付を行うまでの間 (30 分間)、炎に晒されていました。

間違った PSV が翌朝確認され、洋上インストール管理者（OIM）が報告を受けました。

作業員の負傷や環境への害はありませんでした。

PSV 取外し中炎に晒された場合、不意の閉鎖、完全排出の始まり、作業場での発火、爆発、複数の死者等が起こる可能性があり、そのリスクは深刻です。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業員等は、取り外スバルブが正しいものか確認せず、また PSV-D にタグが付いていないことに気が付いていませんでした。

製造チームが作業前に隔離完全性を確認していませんでした。

隔離手順が不良であったため、隔離不確認での作業が行なわれました。

フランジの同定、組立、トルク締付・張力を確かめその値を修正する管理システムが設定されていませんでした。

作業許可（PTW）では、ガス点検・監視を行なって非気密状態になっているか確認することを義務付けておらず、その後も点検が行なわれませんでした。ガス検査の義務が理解されていませんでした。

関係職員全員に対し、安全性に関して説明を行なっていませんでした。

経営陣は、前の作業に気を取られていて、この作業に細心の注意を払っていなかったのです。

彼らは何を学びましたか？

隔離手順を確認し、点検されていない単弁隔離に対して、炎・ドレインの許容範囲を再評価します。

管理者が大勢当直で働いているため、制御・精密調査がより良好な昼間勤務中に、高リスク活動の計画を立てます。

ガス検知器が充分に設置されており、その利用者が器具やプロセスを理解していることを確認します。

PTW システムにおいて管理者等が確実に責任を果たすようにします。

全ての作業において安全性説明を必須とします。

発行機関（IAs）および作業実行管理者（PAs）の権限について検討し、正式な承認プロセスを導入します。

自問自答するか、クルーに質問してください

自分達の作業場において、このような事故はどうしたら防止できるでしょうか？

バルブが開いている場合、どのようなリスクが伴いますか？

自分達は、作業開始前に隔離を確認しますか？

プロジェクトが多過ぎて、管理者等が注意散漫になっているのを見たことがありますか？どうしたらその状況で支援できますか？

何が起こったのですか？

圧力安全バルブ（PSV）操作中、PSV-D の代わりに PSV-C を誤って壊し外してしまいました。
圧力安全弁は遮断手順に従って遮断していなかったため、非気密状態にする作業から閉止フランジの固定・トルク締付を行うまでの間 (30 分間)、炎に晒されていました。
間違った PSV が翌朝確認され、洋上インストール管理者（OIM）が報告を受けました。
作業員の負傷や環境への害はありませんでした。
PSV 取外し中炎に晒された場合、不意の閉鎖、完全排出の始まり、作業場での発火、爆発、複数の死者等が起こる可能性があり、そのリスクは深刻です。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業員等は、取り外スバルブが正しいものか確認せず、また PSV-D にタグが付いていないことに気が付いていませんでした。
製造チームが作業前に隔離完全性を確認していませんでした。
隔離手順が不良であったため、隔離不確認での作業が行なわれました。
フランジの同定、組立、トルク締付・張力を確かめその値を修正する管理システムが設定されていませんでした。
作業許可（PTW）では、ガス点検・監視を行なって非気密状態になっているか確認することを義務付けておらず、その後も点検が行なわれませんでした。ガス検査の義務が理解されていませんでした。
関係職員全員に対し、安全性に関して説明を行なっていませんでした。
経営陣は、前の作業に気を取られていて、この作業に細心の注意を払っていなかったのです。
彼らは何を学びましたか？

隔離手順を確認し、点検されていない単弁隔離に対して、炎・ドレインの許容範囲を再評価します。
管理者が大勢当直で働いているため、制御・精密調査がより良好な昼間勤務中に、高リスク活動の計画を立てます。
ガス検知器が充分に設置されており、その利用者が器具やプロセスを理解していることを確認します。
PTW システムにおいて管理者等が確実に責任を果たすようにします。
全ての作業において安全性説明を必須とします。
発行機関（IAs）および作業実行管理者（PAs）の権限について検討し、正式な承認プロセスを導入します。
自問自答するか、クルーに質問してください

自分達の作業場において、このような事故はどうしたら防止できるでしょうか？
バルブが開いている場合、どのようなリスクが伴いますか？
自分達は、作業開始前に隔離を確認しますか？
プロジェクトが多過ぎて、管理者等が注意散漫になっているのを見たことがありますか？どうしたらその状況で支援できますか？