Soupape de sécurité (PSV) retirée par erreur

Qu'est-ce qui s'est passé?

Pendant une campagne d’essais (PSV), une soupape de sécurité PSV-C a été démontée et enlevée pour remplacer une soupape PSV-D.

La soupape n'avait pas été isolée conformément à la procédure, et ainsi elle était ouverte sur la torche pendant l’intervalle de temps entre la fin du confinement et le moment où les brides pleines ont été installées et serrées (30 minutes).

La soupape incorrecte PSV a été identifiée le lendemain matin, et le directeur des installations offshore (OIM) a été informé.

Il n'y a eu aucun dommage pour les ouvriers ou pour l'environnement.

Les risques d'une ouverture sur la torche alors que la soupape de sécurité PSV était retirée sont importants, avec un risque d’arrêts imprévus, de déclenchement d’éruption, d’inflammation sur le site de travail, d’explosions et de plusieurs accidents mortels.

Pourquoi cela est-il arrivé?

Les ouvriers n'avaient pas vérifié que la soupape était la bonne soupape et n’ont pas remarqué que la soupape PSV-D n'était pas étiquetée.

L'intégrité d'isolement n'avait pas été confirmée par l'équipe de production avant le début des travaux.

Procédure d'isolement faible, permettant de travailler sous un isolement non prouvé.

Aucun système de gestion des brides pour garantir leur identification, leur assemblage, leur serrage et leur tension selon les valeurs correctes.

Le permis de travail (PTW) n'imposait pas des contrôles/vérifications de gaz à la fin du confinement et il n'y avait pas de vérifications supplémentaires. Les exigences relatives aux essais de gaz n’étaient pas comprises.

Aucune discussion de type boîte à outils n’avait eu lieu entre les parties concernées pour confirmer la procédure complète.

La direction était distraite à cause d’une tâche antérieure qui les avait empêchés d'accorder l’attention nécessaire à cette tâche.

Qu'ont-ils appris?

Revoir la procédure d'isolement et réévaluer l'acceptabilité des dispositifs de torche et de vidange dans le cas où l’isolation d’une seule soupape n’est pas prouvée.

Planifier les activités à risque élevé pendant les quarts de jour, lorsqu’il y a plus de contrôles et de vérifications en raison du grand nombre des tâches à gérer.

Vérifier qu'il y a suffisamment de testeurs de gaz et que les équipements et procédures sont bien compris par les utilisateurs.

Renforcer la responsabilité de la direction dans le système PTW.

Les discussions de type boîte à outils nécessaires pour toutes les tâches.

Évaluer la compétence des directions émettrices (IA) et des directions exécutives (PA) - mettre en œuvre un processus officiel d'approbation.

Demandez-vous ou demandez à votre équipe

Comment pouvons-nous empêcher que cela arrive sur notre site ?

Quels étaient les risques d'une soupape ouverte ?

Vous-même ou vos collègues arrêteriez-vous et vérifieriez-vous l'isolation avant le début du travail ?

Avez-vous déjà constaté que la direction était distraite en raison d'un nombre trop important de projets différents ?

Que pouvez-vous faire pour aider ?

Qu'est-ce qui s'est passé?

Pendant une campagne d’essais (PSV), une soupape de sécurité PSV-C a été démontée et enlevée pour remplacer une soupape PSV-D.
La soupape n'avait pas été isolée conformément à la procédure, et ainsi elle était ouverte sur la torche pendant l’intervalle de temps entre la fin du confinement et le moment où les brides pleines ont été installées et serrées (30 minutes).
La soupape incorrecte PSV a été identifiée le lendemain matin, et le directeur des installations offshore (OIM) a été informé.
Il n'y a eu aucun dommage pour les ouvriers ou pour l'environnement.
Les risques d'une ouverture sur la torche alors que la soupape de sécurité PSV était retirée sont importants, avec un risque d’arrêts imprévus, de déclenchement d’éruption, d’inflammation sur le site de travail, d’explosions et de plusieurs accidents mortels.
Pourquoi cela est-il arrivé?

Les ouvriers n'avaient pas vérifié que la soupape était la bonne soupape et n’ont pas remarqué que la soupape PSV-D n'était pas étiquetée.
L'intégrité d'isolement n'avait pas été confirmée par l'équipe de production avant le début des travaux.
Procédure d'isolement faible, permettant de travailler sous un isolement non prouvé.
Aucun système de gestion des brides pour garantir leur identification, leur assemblage, leur serrage et leur tension selon les valeurs correctes.
Le permis de travail (PTW) n'imposait pas des contrôles/vérifications de gaz à la fin du confinement et il n'y avait pas de vérifications supplémentaires. Les exigences relatives aux essais de gaz n’étaient pas comprises.
Aucune discussion de type boîte à outils n’avait eu lieu entre les parties concernées pour confirmer la procédure complète.
La direction était distraite à cause d’une tâche antérieure qui les avait empêchés d'accorder l’attention nécessaire à cette tâche.
Qu'ont-ils appris?

Revoir la procédure d'isolement et réévaluer l'acceptabilité des dispositifs de torche et de vidange dans le cas où l’isolation d’une seule soupape n’est pas prouvée.
Planifier les activités à risque élevé pendant les quarts de jour, lorsqu’il y a plus de contrôles et de vérifications en raison du grand nombre des tâches à gérer.
Vérifier qu'il y a suffisamment de testeurs de gaz et que les équipements et procédures sont bien compris par les utilisateurs.
Renforcer la responsabilité de la direction dans le système PTW.
Les discussions de type boîte à outils nécessaires pour toutes les tâches.
Évaluer la compétence des directions émettrices (IA) et des directions exécutives (PA) - mettre en œuvre un processus officiel d'approbation.
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Quels étaient les risques d'une soupape ouverte ?
Vous-même ou vos collègues arrêteriez-vous et vérifieriez-vous l'isolation avant le début du travail ?
Avez-vous déjà constaté que la direction était distraite en raison d'un nombre trop important de projets différents ?
Que pouvez-vous faire pour aider ?