-
Что произошло?
При проведении технического обслуживания предохранительной арматуры вместо ПК-D по ошибке демонтировали и разобрали клапан ПК-C.
Отсечение клапана не было произведено согласно регламенту, в связи с чем весь период от начала разгерметизации и до установки и затяжки фланцевых заглушек (30 минут) клапан был открыт на факел.
Ошибка при установке ПК была обнаружена на следующее утро, о чем был проинформирован начальник морской установки.
Никто не пострадал, ущерба окружающей среде нанесено не было.
Риск открытия системы на факел при демонтированном ПК относится к существенным рискам и может привести к нештатным остановам, полной аварийной продувке, возгоранию на рабочем участке, взрыву и групповому несчастному случаю со смертельным исходом.
-
Почему это произошло?
Рабочие не проверили, тот ли это клапан, на котором должны быть выполнены работы, и не заметили, что на ПК-D не было бирки.
Правильность отсечения не была проверена службой эксплуатации перед началом работ.
Неэффективный регламент отсечения, допускающий возможность проведения работ без проверки факта отсечения арматуры.
Отсутствует система регистрации фланцев для обеспечения их эффективной идентификации, сборки и затяжки с правильным моментом.
Требованиями наряда-допуска не предусматривалось проведение контроля газовоздушной среды при разгерметизации трубопроводов, никаких дополнительных проверок также не проводилось. Непонимание требований к контролю газовоздушной среды.
Не проводился инструктаж по ТБ на рабочем месте с участием всех задействованных сторон для уточнения всей процедуры.
Руководители отвлеклись на предыдущие работы, что помешало им уделить полное внимание данному мероприятию.
-
Чему они научились?
Пересмотреть регламент отсечения и выполнить повторный расчет объемов сброса на факел и в дренаж при неподтвержденном отсечении одного клапана.
Планировать проведение работы повышенной опасности в течение дневных смены, когда осуществляется более строгий и тщательный контроль ввиду присутствия большего числа руководителей на рабочем месте.
Проверить наличие надлежащих газоанализаторов, а также знание исполнителями эксплуатируемого оборудования и технологических процессов.
Усилить ответственность руководителей по нарядам-допускам.
Проводить инструктажи по ТБ перед выполнением каждого вида работ.
Провести оценку компетентности ответственных за выпуск и исполнение нарядов-допусков – внедрить процедуру согласования по установленной форме.
-
Спросите себя или свою бригаду
Как можно предотвратить такие происшествия на нашем объекте?
Какие факторы риска связаны с открытой трубопроводной арматурой?
Проверяете ли вы (ваши коллеги) правильность отсечения арматуры перед началом работ?
Приходилось ли вам замечать, что внимание руководства рассредоточено из-за слишком большого количества различных задач? Какую помощь вы можете оказать при этом?
Добавить на главный экран
Название подборки
Выберите существующую категорию:
Название подборки
Новая подборка
Правка подборки
Что произошло?
При проведении технического обслуживания предохранительной арматуры вместо ПК-D по ошибке демонтировали и разобрали клапан ПК-C. Отсечение клапана не было произведено согласно регламенту, в связи с чем весь период от начала разгерметизации и до установки и затяжки фланцевых заглушек (30 минут) клапан был открыт на факел. Ошибка при установке ПК была обнаружена на следующее утро, о чем был проинформирован начальник морской установки. Никто не пострадал, ущерба окружающей среде нанесено не было. Риск открытия системы на факел при демонтированном ПК относится к существенным рискам и может привести к нештатным остановам, полной аварийной продувке, возгоранию на рабочем участке, взрыву и групповому несчастному случаю со смертельным исходом. |
Почему это произошло?
Рабочие не проверили, тот ли это клапан, на котором должны быть выполнены работы, и не заметили, что на ПК-D не было бирки.
Правильность отсечения не была проверена службой эксплуатации перед началом работ.
Неэффективный регламент отсечения, допускающий возможность проведения работ без проверки факта отсечения арматуры.
Отсутствует система регистрации фланцев для обеспечения их эффективной идентификации, сборки и затяжки с правильным моментом.
Требованиями наряда-допуска не предусматривалось проведение контроля газовоздушной среды при разгерметизации трубопроводов, никаких дополнительных проверок также не проводилось. Непонимание требований к контролю газовоздушной среды.
Не проводился инструктаж по ТБ на рабочем месте с участием всех задействованных сторон для уточнения всей процедуры.
Руководители отвлеклись на предыдущие работы, что помешало им уделить полное внимание данному мероприятию.
Чему они научились?
Пересмотреть регламент отсечения и выполнить повторный расчет объемов сброса на факел и в дренаж при неподтвержденном отсечении одного клапана.
Планировать проведение работы повышенной опасности в течение дневных смены, когда осуществляется более строгий и тщательный контроль ввиду присутствия большего числа руководителей на рабочем месте.
Проверить наличие надлежащих газоанализаторов, а также знание исполнителями эксплуатируемого оборудования и технологических процессов.
Усилить ответственность руководителей по нарядам-допускам.
Проводить инструктажи по ТБ перед выполнением каждого вида работ.
Провести оценку компетентности ответственных за выпуск и исполнение нарядов-допусков – внедрить процедуру согласования по установленной форме.
Спросите себя или свою бригаду
Как можно предотвратить такие происшествия на нашем объекте?
Какие факторы риска связаны с открытой трубопроводной арматурой?
Проверяете ли вы (ваши коллеги) правильность отсечения арматуры перед началом работ?
Приходилось ли вам замечать, что внимание руководства рассредоточено из-за слишком большого количества различных задач? Какую помощь вы можете оказать при этом?
При проведении технического обслуживания предохранительной арматуры вместо ПК-D по ошибке демонтировали и разобрали клапан ПК-C.