取下了錯誤的盲板上的鎖

發生了什麼?

作業人員從焦化塔下方的傳輸管線上取下了危險能源隔離（HEC）規定的4個帶鎖盲板。

這些盲板本應留在原處，用來在隔離加熱器的密閉空間的入口。

發現時，三個已上鎖掛牌盲板正掛在繩上。為了移除第4個盲板，一根繩被切斷。

產品可能已經透過閥門洩漏，進入加熱器內部的管道。考量到材料的類型（熱材料、易燃材料等）以及加熱器內管破裂的可能性（由於管壁較薄，工人的意外干擾等），人員可能受傷。

作業許可範圍太廣：包括兩種作業和11個不同的盲板，在此我們統稱後者為「盲板」。

作業計畫不明確。

缺乏溝通。

在移除上鎖盲板方面表述不清。水力盲板洩漏時，根據應急措施，同組作業人員可移除上鎖盲板。

明確界定現場協調員和操作員的角色和職責，以確保盲板驗證的有效性。

確保在任務描述中，說明了具體的盲板數量和盲板位置。

更新入職訓練內容，確保新員工明白不得卸下上鎖盲板。

制定並實施水力盲板管理流程。

為何這類事故會在此處發生？

還可以採取哪些措施？

在這種情況下，我們的做法會有何不同？

如何確保盲板或其他防護措施落實到位？

如何改進流程，以確保這類事故不會在我們的作業現場發生？

發生了什麼?

作業人員從焦化塔下方的傳輸管線上取下了危險能源隔離（HEC）規定的4個帶鎖盲板。
這些盲板本應留在原處，用來在隔離加熱器的密閉空間的入口。
發現時，三個已上鎖掛牌盲板正掛在繩上。為了移除第4個盲板，一根繩被切斷。
產品可能已經透過閥門洩漏，進入加熱器內部的管道。考量到材料的類型（熱材料、易燃材料等）以及加熱器內管破裂的可能性（由於管壁較薄，工人的意外干擾等），人員可能受傷。
為什麼發生?

作業許可範圍太廣：包括兩種作業和11個不同的盲板，在此我們統稱後者為「盲板」。
作業計畫不明確。
缺乏溝通。
在移除上鎖盲板方面表述不清。水力盲板洩漏時，根據應急措施，同組作業人員可移除上鎖盲板。
明確界定現場協調員和操作員的角色和職責，以確保盲板驗證的有效性。
他們學到了什麼?

確保在任務描述中，說明了具體的盲板數量和盲板位置。
更新入職訓練內容，確保新員工明白不得卸下上鎖盲板。
制定並實施水力盲板管理流程。
問您自己或您的團隊

為何這類事故會在此處發生？
還可以採取哪些措施？
在這種情況下，我們的做法會有何不同？
如何確保盲板或其他防護措施落實到位？
如何改進流程，以確保這類事故不會在我們的作業現場發生？