-
Wat gebeurde er?
4 vergrendelde blindflenzen die bij de beheersing van gevaarlijke energie hoorden waren verwijderd uit de transferleiding onder de cokesvaten.
De blindflenzen hadden moeten blijven zitten in verband met werkzaamheden in de besloten ruimte van de verwarmer.
3 van de blindflenzen hingen met hun sloten en labels aan de kabels. Een kabel was doorgesneden om de 4de blindflens te verwijderen.
Het product had door de kleppen kunnen lekken en in de buizen in de verwarmer terecht kunnen komen. Afhankelijk van het soort materiaal (heet, brandbaar, enz.) en de kans op een leidingbreuk (door dunne leidingen, onopzettelijke verstoring door medewerkers, enz.) in de verwarmer, hadden medewerkers letsel kunnen oplopen.
-
Waarom gebeurde het?
De reikwijdte van de vergunning was te ruim. De vergunning omvatte 2 klussen en 11 verschillende blindflenzen, die niet nader gespecificeerd waren.
Onduidelijk werkplan.
Gebrek aan communicatie.
Onduidelijkheid over het verwijderen van vergrendelde blindflenzen. Dezelfde ploeg had als tijdelijke oplossing ook vergrendelde blindflenzen verwijderd toen een hydroblindflens lekte.
-
Wat hebben ze ervan geleerd?
Leg de rollen en verantwoordelijkheden van de veldcoördinator en de operator duidelijk vast om ervoor te zorgen dat de verificatie van de blindflenzen op orde is.
Zorg ervoor dat het aantal blindflenzen genummerd is en dat hun specifieke locatie duidelijk is omschreven in de taakbeschrijving.
Werk de inwerkprocedure bij zodat nieuwe medewerkers weten dat vergrendelde blindflenzen nooit verwijderd mogen worden.
Ontwikkel en implementeer een procedure voor het beheer van hydroblindflenzen.
-
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Wat zouden we anders gedaan kunnen hebben in deze situatie?
Hoe zorgen we ervoor dat blindflenzen en andere beveiligingen geplaatst zijn?
Hoe kunnen we onze procedures verbeteren om ervoor te zorgen dat dit niet op onze site gebeurt?
Toevoegen aan beginscherm
Naam van de inhoud
Selecteer bestaande categorie:
Naam van de inhoud
Nieuwe verzameling
Verzameling bewerken
Wat gebeurde er?
4 vergrendelde blindflenzen die bij de beheersing van gevaarlijke energie hoorden waren verwijderd uit de transferleiding onder de cokesvaten.
De blindflenzen hadden moeten blijven zitten in verband met werkzaamheden in de besloten ruimte van de verwarmer.
3 van de blindflenzen hingen met hun sloten en labels aan de kabels. Een kabel was doorgesneden om de 4de blindflens te verwijderen.
Het product had door de kleppen kunnen lekken en in de buizen in de verwarmer terecht kunnen komen. Afhankelijk van het soort materiaal (heet, brandbaar, enz.) en de kans op een leidingbreuk (door dunne leidingen, onopzettelijke verstoring door medewerkers, enz.) in de verwarmer, hadden medewerkers letsel kunnen oplopen.
Waarom gebeurde het?
De reikwijdte van de vergunning was te ruim. De vergunning omvatte 2 klussen en 11 verschillende blindflenzen, die niet nader gespecificeerd waren.
Onduidelijk werkplan.
Gebrek aan communicatie.
Onduidelijkheid over het verwijderen van vergrendelde blindflenzen. Dezelfde ploeg had als tijdelijke oplossing ook vergrendelde blindflenzen verwijderd toen een hydroblindflens lekte.
Wat hebben ze ervan geleerd?
Leg de rollen en verantwoordelijkheden van de veldcoördinator en de operator duidelijk vast om ervoor te zorgen dat de verificatie van de blindflenzen op orde is.
Zorg ervoor dat het aantal blindflenzen genummerd is en dat hun specifieke locatie duidelijk is omschreven in de taakbeschrijving.
Werk de inwerkprocedure bij zodat nieuwe medewerkers weten dat vergrendelde blindflenzen nooit verwijderd mogen worden.
Ontwikkel en implementeer een procedure voor het beheer van hydroblindflenzen.
Stel uzelf of uw team de vraag
Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Wat zouden we anders gedaan kunnen hebben in deze situatie?
Hoe zorgen we ervoor dat blindflenzen en andere beveiligingen geplaatst zijn?
Hoe kunnen we onze procedures verbeteren om ervoor te zorgen dat dit niet op onze site gebeurt?
Een onduidelijk werkplan, gebrek aan communicatie en onduidelijkheid over het verwijderen van specifieke vergrendelde blindflenzen hebben tot een overtreding van de regels over beheersing van gevaarlijke energie geleid.
