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Was ist passiert?
Vier zur Wartungssicherung von energiebeaufschlagten Systemen verriegelte Steckscheiben waren von der Transferleitung unter den Kokstrommeln entfernt worden.
Die Steckscheiben hätten in ihrer Position verbleiben müssen, um die Heizung für Arbeiten in engen bzw. geschlossenen Räumen von der Energiequelle zu trennen.
Drei der Steckscheiben hingen mit Schloss und Etikett an den Kabeln. Ein Kabel war jedoch durchtrennt und die vierte Steckscheibe entfernt worden.
Produkt hätte durch die Ventile in die Innenrohre der Heizung treten können. In Abhängigeit von dem verwendeten Materialtyp (heiß, brennbar usw.) und der Wahrscheinlichkeit eines Rohrbruches innerhalb der Heizung (infolge dünner Rohrleitungen, versehentlicher Störungen durch Personal usw.), hätte es zu Verletzungen von Mitarbeitern kommen können.
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Warum ist das passiert?
Der Gültigkeitsbereich des Arbeitserlaubnisscheins war zu breit angelegt und umfasste zwei Aufgaben und 11 verschiedene Arten von Steckscheiben, die allgemein als „Steckscheiben“ bezeichnet wurden.
Ungenauer Arbeitsplan
Mangelhafte Kommunikation
Unklarheit in Bezug auf das Entfernen verriegelter Steckscheiben. Durch eine Umgehung des Arbeitsverfahrens konnte dieselbe Besatzung verriegelte Steckscheiben entfernen, wenn eine Hydro-Steckscheibe undicht war.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Die Aufgaben und Zuständigkeiten des Arbeitsbereichsverantwortlichen und Bedieners sind genau festzulegen, um eine effektive Prüfung der Steckscheiben zu ermöglichen.
Stellen Sie sicher, dass die Aufgabenbeschreibung konkrete Angaben zur Anzahl und Positionierung der Steckscheiben enthält.
Aktualisieren Sie das Einarbeitungsverfahren, so dass neue Mitarbeiter wissen, dass verriegelte Steckscheiben nicht entfernt werden dürfen.
Entwickeln und implementieren Sie ein wirksames Steckscheibenmanagement.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu solch einem Vorfall kommen?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Was hätten wir in dieser Situation anders gemacht?
Wie können wir dafür sorgen, dass sich Steckscheiben oder andere Schutzvorrichtungen in ihrer vorgesehenen Position befinden?
Wie können wir unsere Verfahren verbessern, damit sich so ein Vorfall bei uns nicht ereignet?
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Was ist passiert?
Vier zur Wartungssicherung von energiebeaufschlagten Systemen verriegelte Steckscheiben waren von der Transferleitung unter den Kokstrommeln entfernt worden.
Die Steckscheiben hätten in ihrer Position verbleiben müssen, um die Heizung für Arbeiten in engen bzw. geschlossenen Räumen von der Energiequelle zu trennen.
Drei der Steckscheiben hingen mit Schloss und Etikett an den Kabeln. Ein Kabel war jedoch durchtrennt und die vierte Steckscheibe entfernt worden.
Produkt hätte durch die Ventile in die Innenrohre der Heizung treten können. In Abhängigeit von dem verwendeten Materialtyp (heiß, brennbar usw.) und der Wahrscheinlichkeit eines Rohrbruches innerhalb der Heizung (infolge dünner Rohrleitungen, versehentlicher Störungen durch Personal usw.), hätte es zu Verletzungen von Mitarbeitern kommen können.
Warum ist das passiert?
Der Gültigkeitsbereich des Arbeitserlaubnisscheins war zu breit angelegt und umfasste zwei Aufgaben und 11 verschiedene Arten von Steckscheiben, die allgemein als „Steckscheiben“ bezeichnet wurden.
Ungenauer Arbeitsplan
Mangelhafte Kommunikation
Unklarheit in Bezug auf das Entfernen verriegelter Steckscheiben. Durch eine Umgehung des Arbeitsverfahrens konnte dieselbe Besatzung verriegelte Steckscheiben entfernen, wenn eine Hydro-Steckscheibe undicht war.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Die Aufgaben und Zuständigkeiten des Arbeitsbereichsverantwortlichen und Bedieners sind genau festzulegen, um eine effektive Prüfung der Steckscheiben zu ermöglichen.
Stellen Sie sicher, dass die Aufgabenbeschreibung konkrete Angaben zur Anzahl und Positionierung der Steckscheiben enthält.
Aktualisieren Sie das Einarbeitungsverfahren, so dass neue Mitarbeiter wissen, dass verriegelte Steckscheiben nicht entfernt werden dürfen.
Entwickeln und implementieren Sie ein wirksames Steckscheibenmanagement.
Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu solch einem Vorfall kommen?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Was hätten wir in dieser Situation anders gemacht?
Wie können wir dafür sorgen, dass sich Steckscheiben oder andere Schutzvorrichtungen in ihrer vorgesehenen Position befinden?
Wie können wir unsere Verfahren verbessern, damit sich so ein Vorfall bei uns nicht ereignet?
Ein ungenauer Arbeitsplan, mangelhafte Kommunikation und Unklarheit in Bezug auf das Entfernen bestimmter verriegelter Steckscheiben führten zu einem Verstoß gegen die Richtlinie von energiebeaufschlagten Systemen.
