取下了错误的盲板上的锁

发生了什么？

工作人员从焦化塔下方的传输管线上取下了危险能源隔离（HEC）规定的4个带锁盲板。

这些盲板本应留在原处，用来在隔离加热器的密闭空间的入口。

发现时，三个已上锁挂牌盲板正挂在绳上。为了移除第4个盲板，一根绳被切断。

产品可能已经通过阀门泄漏，进入加热器内部的管道。考虑到材料的类型（热材料、易燃材料等）以及加热器内管破裂的可能性（由于管壁较薄，工人的意外干扰等），人员可能受伤。

为什么会发生这种情况？

工作许可范围太广：包括两种工作和11个不同的盲板，在此我们统称后者为“盲板”。

工作计划不明确。

缺乏沟通。

在移除上锁盲板方面表述不清。水力盲板泄漏时，根据应急措施，同组工作人员可移除上锁盲板。

明确界定现场协调员和操作员的角色和职责，以确保盲板验证的有效性。

他们学到了什么？

确保在任务描述中，说明了具体的盲板数量和盲板位置。

更新入职培训内容，确保新员工明白不得卸下上锁盲板。

制定并实施水力盲板管理程序。

问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？

还可以采取哪些措施？

在这种情况下，我们的做法会有何不同？

如何确保盲板或其他防护措施落实到位？

如何改进程序，以确保这类事故不会在我们的工作现场发生？

发生了什么？

工作人员从焦化塔下方的传输管线上取下了危险能源隔离（HEC）规定的4个带锁盲板。
这些盲板本应留在原处，用来在隔离加热器的密闭空间的入口。
发现时，三个已上锁挂牌盲板正挂在绳上。为了移除第4个盲板，一根绳被切断。
产品可能已经通过阀门泄漏，进入加热器内部的管道。考虑到材料的类型（热材料、易燃材料等）以及加热器内管破裂的可能性（由于管壁较薄，工人的意外干扰等），人员可能受伤。
为什么会发生这种情况？

工作许可范围太广：包括两种工作和11个不同的盲板，在此我们统称后者为“盲板”。
工作计划不明确。
缺乏沟通。
在移除上锁盲板方面表述不清。水力盲板泄漏时，根据应急措施，同组工作人员可移除上锁盲板。
明确界定现场协调员和操作员的角色和职责，以确保盲板验证的有效性。
他们学到了什么？

确保在任务描述中，说明了具体的盲板数量和盲板位置。
更新入职培训内容，确保新员工明白不得卸下上锁盲板。
制定并实施水力盲板管理程序。
问问自己或团队成员

为何这类事故会在此处发生？
还可以采取哪些措施？
在这种情况下，我们的做法会有何不同？
如何确保盲板或其他防护措施落实到位？
如何改进程序，以确保这类事故不会在我们的工作现场发生？