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¿Qué sucedió?
Se retiraron 4 discos ciegos de aislamiento bajo control del LO/TO de la línea de transferencia bajo las cámaras de coque.
Los discos ciegos deberían haberse dejado en su lugar para permitir el aislamiento de la entrada al espacio confinado del calentador.
Se encontraron 3 discos ciegos colgados de cables, con los bloqueos y etiquetas enganchadas. Se había cortado un cable para retirar el cuarto disco.
El producto podría haberse filtrado por las válvulas, entrando en los tubos dentro del calentador. Dependiendo del tipo de material (caliente, inflamable, etc.) y del potencial de ruptura del tubo (por grosor de tubería, perturbaciones accidentales por parte de los trabajadores, etc.) dentro del calentador, podría haberse lesionado el personal.
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¿Por qué sucedió?
El ámbito de permiso era demasiado amplio. Cubría 2 trabajos y 11 discos ciegos distintos, a los cuales sólo se hacía referencia de forma general como "discos ciegos".
Plan de trabajo poco claro.
Falta de comunicación.
Ambigüedad en torno a la retirada de discos ciegos de aislamiento. Utilizando una solución alternativa, el mismo equipo logró retirar los discos ciegos de aislamiento cuando apareció una fuga en un disco de aislamiento de prueba hidráulica.
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¿Qué han aprendido?
Definir los roles y responsabilidades del coordinador y operador de forma clara, para garantizar que la verificación de los discos ciegos sea efectiva.
Asegurarse de que la descripción de la tarea incluya un número exacto de discos ciegos y sus ubicaciones.
Actualizar el proceso de incorporación de personal nuevo, para que sepan que no se deben retirar los discos ciegos de aislamiento.
Desarrollar e implementar un procedimiento para la gestión de discos ciegos usados en pruebas hidráulicas.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Qué otras acciones podrían haberse tomado?
¿Qué podríamos haber cambiado en esta situación?
¿Cómo aseguramos que los discos ciegos y otras protecciones están en su sitio?
¿Cómo podemos mejorar nuestros procedimientos para asegurarnos de que esto no nos ocurra?
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¿Qué sucedió?
Se retiraron 4 discos ciegos de aislamiento bajo control del LO/TO de la línea de transferencia bajo las cámaras de coque.
Los discos ciegos deberían haberse dejado en su lugar para permitir el aislamiento de la entrada al espacio confinado del calentador.
Se encontraron 3 discos ciegos colgados de cables, con los bloqueos y etiquetas enganchadas. Se había cortado un cable para retirar el cuarto disco.
El producto podría haberse filtrado por las válvulas, entrando en los tubos dentro del calentador. Dependiendo del tipo de material (caliente, inflamable, etc.) y del potencial de ruptura del tubo (por grosor de tubería, perturbaciones accidentales por parte de los trabajadores, etc.) dentro del calentador, podría haberse lesionado el personal.
¿Por qué sucedió?
El ámbito de permiso era demasiado amplio. Cubría 2 trabajos y 11 discos ciegos distintos, a los cuales sólo se hacía referencia de forma general como "discos ciegos".
Plan de trabajo poco claro.
Falta de comunicación.
Ambigüedad en torno a la retirada de discos ciegos de aislamiento. Utilizando una solución alternativa, el mismo equipo logró retirar los discos ciegos de aislamiento cuando apareció una fuga en un disco de aislamiento de prueba hidráulica.
¿Qué han aprendido?
Definir los roles y responsabilidades del coordinador y operador de forma clara, para garantizar que la verificación de los discos ciegos sea efectiva.
Asegurarse de que la descripción de la tarea incluya un número exacto de discos ciegos y sus ubicaciones.
Actualizar el proceso de incorporación de personal nuevo, para que sepan que no se deben retirar los discos ciegos de aislamiento.
Desarrollar e implementar un procedimiento para la gestión de discos ciegos usados en pruebas hidráulicas.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Puede ocurrirnos algo así?
¿Qué otras acciones podrían haberse tomado?
¿Qué podríamos haber cambiado en esta situación?
¿Cómo aseguramos que los discos ciegos y otras protecciones están en su sitio?
¿Cómo podemos mejorar nuestros procedimientos para asegurarnos de que esto no nos ocurra?
Debido a un plan de trabajo poco claro, la falta de comunicación y la ambigüedad sobre la retirada de algunos discos ciegos de aislamiento específicos, se incumplió el procedimiento de control de bloqueos y aislamientos (LO/TO, por sus siglas en inglés).
