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Qu'est-ce qui s'est passé?
4 joints pleins verrouillés en vertu de cette norme ont été retirés de la conduite de transfert située en dessous des tours de cokéfaction.
Les joints pleins auraient dû être laissés en place pour isoler l’entrée d’un espace confiné vers le réchauffeur.
3 joints pleins ont été retrouvés suspendus aux câbles avec les étiquettes et les verrous toujours attachés. Un câble avait été coupé pour retirer le 4e joint plein.
Le produit aurait pu s’écouler à travers les vannes et pénétrer dans les tubes à l’intérieur du réchauffeur. Le personnel aurait pu être blessé en présence de certains types de matériau présent (chaud, inflammable, etc.) dans le réchauffeur et en raison du risque de rupture du tube (en cas de faible épaisseur des tuyaux, d’une perturbation accidentelle causée par les ouvriers, etc.).
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les termes utilisés dans le permis étaient trop vagues. Ils portaient sur 2 types d’opérations et 11 types de joints pleins différents, communément appelés « platines ».
Plan de travail peu clair.
Manque de communication.
Ambiguïté concernant le retrait des joints pleins. Une solution de contournement a permis à la même équipe de retirer des joints pleins verrouillés lorsqu’une fuite s’est produite sur le joint plein hydraulique.
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Qu'ont-ils appris?
Définir clairement les rôles et responsabilités du coordinateur de terrain et de l’opérateur, afin de garantir l’efficacité de la procédure de vérification des joints pleins.
Veiller à ce que la description de la tâche indique le nombre précis de joints pleins et leurs emplacements.
Mettre à jour l'intégration des nouveaux membres du personnel pour s’assurer qu’ils sachent que les joints pleins verrouillés ne doivent pas être retirés.
Élaborer et mettre en œuvre une procédure de gestion des joints pleins hydrauliques.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Quelles mesures supplémentaires auraient pu être prises ?
Qu’aurions-nous pu faire différemment dans une telle situation ?
Comment s’assurer que les joints pleins ou autres dispositifs de protection sont en place ?
Comment pouvons-nous améliorer nos procédures pour veiller à ce qu’un tel événement ne se produise pas sur notre site ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
4 joints pleins verrouillés en vertu de cette norme ont été retirés de la conduite de transfert située en dessous des tours de cokéfaction.
Les joints pleins auraient dû être laissés en place pour isoler l’entrée d’un espace confiné vers le réchauffeur.
3 joints pleins ont été retrouvés suspendus aux câbles avec les étiquettes et les verrous toujours attachés. Un câble avait été coupé pour retirer le 4e joint plein.
Le produit aurait pu s’écouler à travers les vannes et pénétrer dans les tubes à l’intérieur du réchauffeur. Le personnel aurait pu être blessé en présence de certains types de matériau présent (chaud, inflammable, etc.) dans le réchauffeur et en raison du risque de rupture du tube (en cas de faible épaisseur des tuyaux, d’une perturbation accidentelle causée par les ouvriers, etc.).
Pourquoi cela est-il arrivé?
Les termes utilisés dans le permis étaient trop vagues. Ils portaient sur 2 types d’opérations et 11 types de joints pleins différents, communément appelés « platines ».
Plan de travail peu clair.
Manque de communication.
Ambiguïté concernant le retrait des joints pleins. Une solution de contournement a permis à la même équipe de retirer des joints pleins verrouillés lorsqu’une fuite s’est produite sur le joint plein hydraulique.
Qu'ont-ils appris?
Définir clairement les rôles et responsabilités du coordinateur de terrain et de l’opérateur, afin de garantir l’efficacité de la procédure de vérification des joints pleins.
Veiller à ce que la description de la tâche indique le nombre précis de joints pleins et leurs emplacements.
Mettre à jour l'intégration des nouveaux membres du personnel pour s’assurer qu’ils sachent que les joints pleins verrouillés ne doivent pas être retirés.
Élaborer et mettre en œuvre une procédure de gestion des joints pleins hydrauliques.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un tel événement pourrait-il se produire ici ?
Quelles mesures supplémentaires auraient pu être prises ?
Qu’aurions-nous pu faire différemment dans une telle situation ?
Comment s’assurer que les joints pleins ou autres dispositifs de protection sont en place ?
Comment pouvons-nous améliorer nos procédures pour veiller à ce qu’un tel événement ne se produise pas sur notre site ?
Un plan de travail peu clair, un manque de communication et une ambiguïté concernant le retrait de certains volets verrouillés ont entraîné une violation de la norme sur la maîtrise des énergies dangereuses.
