間違ったブラインドのロックが解除

何が起こったのですか？

危険なエネルギー制御(HEC)下の4つのロック済みブラインドがコークスドラムの下のトランスファーラインから削除されました。

ブラインドは、ヒーターへの閉鎖空間の入口の隔離のために所定の位置に残しておく必要があります。

3 つのブラインドは、ロックとタグが取り付けられたケーブルからぶら下がっているのが見つかりました。4番目のブラインドを削除するためにケーブルが切断されていました。

製品がバルブから漏れ、ヒーター内部のチューブに入った可能性があります。材料の種類（高温、可燃性など）や（細い配管、作業員による偶発的な妨害などによる）ヒーター内のチューブの破裂の可能性により、怪我が発生する可能性があります。

コークスドラムの下。ロックとタグが付けられたケーブルから吊された3つのブラインド。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

許可の範囲が広すぎました。これは一般的には「ブラインド」と呼ばれる2つの仕事と11の異なるブラインドをカバーしました。

不明瞭な仕事計画。

コミュニケーション不足。

ロックされたブラインドの削除についての曖昧さ。回避策により、同じクルーはハイドロブラインドが漏れているときにロックされたブラインドを削除することができました。

彼らは何を学びましたか？

フィールドコーディネーターとオペレーターの役割と責任を明確に定義して、ブラインド検証が効果的であることを確認します。

作業の説明に、具体的なブラインドの数とブラインドの場所が含まれていることを確認します。

新人研修を更新して、新しいスタッフが、ロック済みブラインドを削除しないようにしてください。

ハイドロブラインド管理の手順を作成および実装します。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

その他に、どのような措置をとることができましたか？

この状況において、どうすべきでしたか？

ブラインドやその他の安全装置が設置されていることをどのように確認しますか？

私たちの現場でこれが起こらないようにするには、どのように手順を改善できますか？

何が起こったのですか？

危険なエネルギー制御(HEC)下の4つのロック済みブラインドがコークスドラムの下のトランスファーラインから削除されました。
ブラインドは、ヒーターへの閉鎖空間の入口の隔離のために所定の位置に残しておく必要があります。
3 つのブラインドは、ロックとタグが取り付けられたケーブルからぶら下がっているのが見つかりました。4番目のブラインドを削除するためにケーブルが切断されていました。
製品がバルブから漏れ、ヒーター内部のチューブに入った可能性があります。材料の種類（高温、可燃性など）や（細い配管、作業員による偶発的な妨害などによる）ヒーター内のチューブの破裂の可能性により、怪我が発生する可能性があります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

許可の範囲が広すぎました。これは一般的には「ブラインド」と呼ばれる2つの仕事と11の異なるブラインドをカバーしました。
不明瞭な仕事計画。
コミュニケーション不足。
ロックされたブラインドの削除についての曖昧さ。回避策により、同じクルーはハイドロブラインドが漏れているときにロックされたブラインドを削除することができました。
彼らは何を学びましたか？

フィールドコーディネーターとオペレーターの役割と責任を明確に定義して、ブラインド検証が効果的であることを確認します。
作業の説明に、具体的なブラインドの数とブラインドの場所が含まれていることを確認します。
新人研修を更新して、新しいスタッフが、ロック済みブラインドを削除しないようにしてください。
ハイドロブラインド管理の手順を作成および実装します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
その他に、どのような措置をとることができましたか？
この状況において、どうすべきでしたか？
ブラインドやその他の安全装置が設置されていることをどのように確認しますか？
私たちの現場でこれが起こらないようにするには、どのように手順を改善できますか？