Fechaduras removidas nas persianas erradas

Quatro persianas fechadas sob o controle de energia perigosa (HEC) foram removidas da linha de transferência sob os tambores de coqueamento.

As cortinas deveriam ter sido deixadas no lugar para um isolamento de entrada de espaço confinado para o aquecedor.

Três das persianas foram encontradas penduradas nos cabos com as travas e as etiquetas presas. Um cabo foi cortado para remover a 4ª persiana.

O produto pode ter vazado pelas válvulas, entrando nos tubos dentro do aquecedor. Dependendo do tipo de material (quente, inflamável, etc.) e do potencial de ruptura do tubo (devido a tubulação fina, perturbação acidental dos trabalhadores, etc.) dentro do aquecedor, o pessoal pode se ferir.

O escopo da licença era muito amplo. Cobria 2 trabalhos e 11 persianas diferentes, genericamente denominadas ‘persianas’.

Plano de trabalho pouco claro.

Falta de comunicação.

Ambiguidade em relação à remoção de persianas fechadas. Uma solução alternativa permitiu que a mesma equipe removesse as persianas fechadas quando uma persiana hidro estava vazando.

Defina as funções e responsabilidades do coordenador de campo e do operador com clareza para garantir que a verificação da persiana seja eficaz.

Certifique-se de que a descrição da tarefa inclui uma contagem de persiana específica e locais as persianas.

Atualize a integração para garantir que a nova equipe saiba que as persianas fechadas não devem ser removidas.

Desenvolver e implementar um procedimento para gerenciamento de persianas hidro.

Como algo assim pode acontecer aqui?

Quais outras ações podem ter sido recuperadas?

O que teríamos feito de diferente nesta situação?

Como podemos garantir que as persianas ou outras proteções estejam instaladas?

Como podemos melhorar nossos procedimentos para garantir que isso não aconteça em nosso local?