Kunci dikeluarkan pada bidai yang salah

4 bidai terkunci di bawah kawalan tenaga berbahaya (HEC) dikeluarkan daripada saluran pemindahan di bawah drum coker.

Bidai itu sepatutnya perlu dibiarkan di tempatnya untuk pengasingan kemasukan ke ruang terkurung ke pemanas.

3 daripada bidai itu dijumpai tergantung daripada kabel dengan kunci dan penanda masih terlekat. Kabel telah dipotong untuk mengeluarkan bidai ke 4.

Produk boleh bocor melalui injap, memasuki tiub di dalam pemanas. Bergantung kepada jenis bahan (panas, mudah terbakar, dan lain-lain) dan potensi tiub pecah (disebabkan perpaipan yang nipis, gangguan oleh pekerja secara tidak sengaja, dan lain-lain) di dalam pemanas, pekerja boleh tercedera.

Skop permit terlalu luas. Ia merangkumi 2 kerja dan 11 bidai yang berbeza, di mana secara generiknya dirujuk sebagai ‘bidai’.

Perancangan kerja tidak jelas.

Kurang komunikasi.

Kesamaran mengenai mengeluarkan bidai terkunci. Kerja-kerja yang dilakukan membolehkan kru yang sama mengeluarkan bidai terkunci apabila bidai hidro bocor.

Takrifkan peranan dan tanggungjawab penyelaras dan pengendali medan secara jelas untuk memastikan pengesahan bidai berkesan.

Memastikan Penerangan tugas memasukkan kiraan bidai yang khusus dan lokasi bidai.

Kemas kini proses naik ke kapal untuk memastikan kakitangan yang baru tahu bahawa bidai terkunci tidak boleh dikeluarkan.

Hasilkan dan terapkan prosedur untuk pengurusan bidai hidro.

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?

Apakah tindakan lain yang boleh diambil?

Apakah yang kita akan lakukan secara berbeza dalam situasi seperti ini?

Bagaimana kita memastikan bidai atau pelindung yang lain berada di tempatnya?

Bagaimana kita menambah baik prosedur kita untuk memastikan perkara ini tidak berlaku di lokasi kita?