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發生了什麼?
工人在成品泵的工藝側將盲板開啟，以便排液。
一名工人鬆開了隔離閥現用側的法蘭，導致重焦化瓦斯油洩露。
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為什麼發生?
在上一個項目中，該法蘭安裝不正確，並且位於隔離閥的現用側，因此不應開啟。
該法蘭仍在隔離程序中。
工人，許可證和現場檢查都沒能發現法蘭安裝不正確。
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他們學到了什麼?
更新管道、儀表圖以及程序，以確保運行的準確性。未記錄的變更可能會被遺漏。
規劃工作時，確認管道和儀表圖正確無誤。
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問您自己或您的團隊
為何這類事故會在此處發生？
還可以採取哪些措施？
在開始工作之前，我們如何確保管道圖和儀表圖是正確的？
更新程序的過程是怎樣的？
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發表日期 14/12/20
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工人在成品泵的工藝側將盲板開啟，以便排液。一名工人鬆開了隔離閥現用側的法蘭，導致重焦化瓦斯油洩露。
