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O que aconteceu?
Trabalhadores abriam flanges cegos de bombas, no lado de processamento do produto, para que pudessem ser drenadas.
Um trabalhador afrouxou um flange no lado ativo da válvula de isolamento, causando o vazamento de gasóleo de coquefação pesado.
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Por que isso aconteceu?
O flange havia sido instalado incorretamente durante um projeto anterior e estava no lado ativo de uma válvula de isolamento. Ele não deveria ter sido aberto.
Este flange ainda estava incluído no procedimento de isolamento.
Os trabalhadores, a permissão e a visita ao local de trabalho não identificaram que o flange havia sido instalado incorretamente.
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O que eles aprenderam?
Atualize os diagramas e procedimentos de tubulação e instrumentação para que sejam precisos. Alterações não documentadas podem ser perdidas.
Confirme se os diagramas de tubulação e instrumentação estão corretos ao planejar o trabalho.
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Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
Como algo assim poderia acontecer aqui?
Quais outras ações poderiam ter sido tomadas?
Antes de começar o trabalho, como sabemos que os diagramas de tubulação e instrumentação estão corretos?
Qual é o processo na atualização de procedimentos?
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Publicado em 22/02/21
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Trabalhadores abriam flanges cegos de bombas, no lado de processamento do produto, para que pudessem ser drenadas. Um trabalhador afrouxou um flange no lado ativo da válvula de isolamento, causando o vazamento de gasóleo de coquefação pesado.
