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Qu'est-ce qui s'est passé?
Des ouvriers avaient ouvert des volets roulants sur le côté de pompes de production, pour pouvoir les vidanger.
Un ouvrier a desserré une bride sur le côté amont de la vanne d'isolation, provoquant un déversement de fuel lourd.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
La bride avait été mal installée au cours d'une intervention précédente, et était du côté amont de la vanne d'isolation et donc n'aurait pas dû être desserrée.
Cette bride était cependant incluse dans la procédure d’isolation.
Les ouvriers, les vérifications sur site et sur le permis n'avaient pas identifé que la bride avait été mal installée.
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Qu'ont-ils appris?
Mettre à jour les schémas de tuyauterie et d'instrumentation ainsi que les procédures pour qu'ils soient précis. Les changements non documentés peuvent faire défaut.
Vérifier que les schémas de tuyauterie et d'instrumentation sont précis au moment de la planification du travail.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Comment un évènement semblable peut-il se produire ici ?
Quelles autres mesures auraient pu être prises ?
Avant de débuter le travail, comment pouvons-nous savoir que les schémas de tuyauterie et d'instrumentation sont précis ?
Comment mettre à jour les procédures ?
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Cette bride était cependant incluse dans la procédure d’isolation.
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