Aftappen van pompen leidt tot het vrijkomen van product

Wat gebeurde er?

Medewerkers openden de blindflenzen aan de proceszijde van productpompen, zodat ze konden worden afgetapt.

Een van de medewerkers maakte een flens aan de actieve zijde van de afsluiter los, waardoor zware diesel van de cokesinstallatie vrijkwam.

Productpompen met een afsluiter en aangesloten actieve leiding

Waarom gebeurde het?

De flens was tijdens een eerder project verkeerd geïnstalleerd en bevond zich aan de actieve kant van een afsluiter en had niet geopend mogen worden.

Deze flens werd nog altijd opgenomen in de afsluitingsprocedure.

Door de medewerkers, in de vergunning en tijdens locatiebezoeken werd niet vastgesteld dat de flens verkeerd geïnstalleerd was.

Wat hebben ze ervan geleerd?

Werk schema's en procedures voor leidingen en instrumenten bij, zodat deze nauwkeurig zijn. Niet gedocumenteerde wijzigingen kunnen over het hoofd worden gezien.

Controleer bij het plannen van het werk of de leiding- en instrumentatieschema's kloppen.

Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?

Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?

Hoe weten we, voordat we met werkzaamheden beginnen, dat de schema's van leidingen en instrumenten kloppen?

Hoe worden de procedures bijgewerkt?

Wat gebeurde er?

Medewerkers openden de blindflenzen aan de proceszijde van productpompen, zodat ze konden worden afgetapt.
Een van de medewerkers maakte een flens aan de actieve zijde van de afsluiter los, waardoor zware diesel van de cokesinstallatie vrijkwam.
Waarom gebeurde het?

De flens was tijdens een eerder project verkeerd geïnstalleerd en bevond zich aan de actieve kant van een afsluiter en had niet geopend mogen worden.
Deze flens werd nog altijd opgenomen in de afsluitingsprocedure.
Door de medewerkers, in de vergunning en tijdens locatiebezoeken werd niet vastgesteld dat de flens verkeerd geïnstalleerd was.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Werk schema's en procedures voor leidingen en instrumenten bij, zodat deze nauwkeurig zijn. Niet gedocumenteerde wijzigingen kunnen over het hoofd worden gezien.
Controleer bij het plannen van het werk of de leiding- en instrumentatieschema's kloppen.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke andere maatregelen hadden genomen kunnen worden?
Hoe weten we, voordat we met werkzaamheden beginnen, dat de schema's van leidingen en instrumenten kloppen?
Hoe worden de procedures bijgewerkt?

Gepubliceerd op 19/10/23 310 Views

Medewerkers openden de blindflenzen aan de proceszijde van productpompen, zodat ze konden worden afgetapt. Een van de medewerkers maakte een flens aan de actieve zijde van de afsluiter los, waardoor zware diesel van de cokesinstallatie vrijkwam.