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发生了什么？
工人打开了成品泵工艺侧的盲板，以便进行排液。
一名工人松开了隔离阀运行侧的法兰，导致重焦化瓦斯油泄露。
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为什么会发生这种情况？
在之前的工作中，该法兰安装不正确，被装在了隔离阀的运行侧，因此不应打开。
该法兰仍在隔离程序中。
工人、许可证和工作现场检查都没能发现法兰安装有误。
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他们学到了什么？
更新管道、仪表图以及程序，确保其准确无误。没有记录下来的变更可能会被遗漏。
规划工作时，确认管道和仪表图正确无误。
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问问自己或团队成员
为何这类事故会在此处发生？
还可以采取哪些措施？
在开始工作之前，如何确保管道图和仪表图是正确的？
更新程序的流程是怎样的？
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发表日期 01/06/21
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工人打开了成品泵工艺侧的盲板，以便进行排液。一名工人松开了隔离阀运行侧的法兰，导致重焦化瓦斯油泄露。
