ポンプの排出が製造物の放出につながる

何が起こったのですか？

作業員たちは、排出できるように、ブラインド（blind）を回して製造物ポンプのプロセス側を開きました。
ある作業員は、遮断バルブのアクティブ側のフランジを緩めました。これにより重いコーカーガスオイル（coker gas oil）が放出されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

以前のプロジェクトでフランジが適切に取り付けられておらず、遮断バルブのアクティブ側に存在していなかったため開かれなかったはずです。
このフランジは依然として、遮断の手順に組み込まれていました。
作業員たちによっても、許可や現場訪問の際にもフランジが適切に取り付けられていなかった事実が特定されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

パイプと器具類の図、および手順を正確なものへと更新してください。文書に示されていない変更事項は、見落とされる可能性があります。
業務の計画を立てるときは、パイプと器具類の図が正確であるか確かめてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
その他に、どのような措置が考えられましたか？
作業を開始する前に、パイプと器具類の図が正確であるかどのようにして知ることができますか？
手順を更新するプロセスとは、どのようなものですか？