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Arbeiter öffneten die Steckscheiben auf der Prozessseite der Produktpumpen, sodass diese entleert werden konnten.
Ein Arbeiter löste einen Flansch auf der aktiven Seite des Absperrventils, wodurch schweres Kokereigasöl freigesetzt wurde.
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Warum ist das passiert?
Der Flansch war bei einem früheren Projekt falsch installiert worden, befand sich auf der aktiven Seite eines Absperrventils und hätte nicht geöffnet werden dürfen.
Dieser Flansch wurde immer noch in das Absperrverfahren einbezogen.
Die fehlerhafte Installation wurde weder durch die Arbeiter, das Genehmigungsverfahren noch während der Standortbesuche identifiziert.
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Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Aktualisieren Sie die Rohrleitungs- und Instrumentierungsdiagramme und -verfahren, damit diese jederzeit korrekt sind. Nicht dokumentierte Änderungen können übersehen werden.
Bestätigen Sie, dass die Rohrleitungs- und Instrumentierungsdiagramme bei der Planung der Arbeiten korrekt sind.
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Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team
Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Woher wissen wir, dass die Rohrleitungs- und Instrumentierungsdiagramme korrekt sind, bevor wir mit den Arbeiten beginnen?
Wie werden die Verfahren aktualisiert?
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Arbeiter öffneten die Steckscheiben auf der Prozessseite der Produktpumpen, sodass diese entleert werden konnten.
Ein Arbeiter löste einen Flansch auf der aktiven Seite des Absperrventils, wodurch schweres Kokereigasöl freigesetzt wurde.
Warum ist das passiert?
Der Flansch war bei einem früheren Projekt falsch installiert worden, befand sich auf der aktiven Seite eines Absperrventils und hätte nicht geöffnet werden dürfen.
Dieser Flansch wurde immer noch in das Absperrverfahren einbezogen.
Die fehlerhafte Installation wurde weder durch die Arbeiter, das Genehmigungsverfahren noch während der Standortbesuche identifiziert.
Welche Lehren wurden daraus gezogen?
Aktualisieren Sie die Rohrleitungs- und Instrumentierungsdiagramme und -verfahren, damit diese jederzeit korrekt sind. Nicht dokumentierte Änderungen können übersehen werden.
Bestätigen Sie, dass die Rohrleitungs- und Instrumentierungsdiagramme bei der Planung der Arbeiten korrekt sind.
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Wie kann es bei uns zu so einem Vorfall kommen?
Welche anderen Maßnahmen hätten ergriffen werden können?
Woher wissen wir, dass die Rohrleitungs- und Instrumentierungsdiagramme korrekt sind, bevor wir mit den Arbeiten beginnen?
Wie werden die Verfahren aktualisiert?
Arbeiter öffneten die Blindflansche auf der Prozessseite der Produktpumpen, damit diese entleert werden konnten. Ein Arbeiter löste einen Flansch auf der aktiven Seite des Absperrventils, wodurch schweres Kokerei-Gasöl freigesetzt wurde.
