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¿Qué sucedió?
Unos trabajadores rodaban bridas ciegas para abrir líneas en la sección de proceso de producto de las bombas y permitir su vacío.
Un trabajador aflojó una brida en la sección activa de la válvula en aislamiento provocando la liberación de coque de gasóleo pesado.
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¿Por qué sucedió?
La brida había sido instalada de forma incorrecta durante un proyecto anterior, y estaba en la parte activa de una válvula de aislamiento y no se debería haber abierto.
Esta brida todavía estaba incluida en el procedimiento de aislamiento.
Los trabajadores no notaron que la brida había sido instalada de forma incorrecta, tampoco se notó durante la visita al lugar de trabajo, ni se señaló en el permiso.
-
¿Qué han aprendido?
Actualiza los diagramas y procedimientos de tuberías e instrumentos para que sean exactos. Los cambios que no están documentados se pueden pasar por alto.
Confirma la exactitud de los diagramas de tuberías e instrumentos a la hora de planificar el trabajo.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Cómo puede suceder algo similar aquí?
¿Qué otras medidas se podrían haber adoptado?
Antes de iniciar un trabajo, ¿cómo sabemos si los diagramas de la tubería y de los instrumentos son correctos?
¿Cuál es el proceso para actualizar procedimientos?
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¿Por qué sucedió?
La brida había sido instalada de forma incorrecta durante un proyecto anterior, y estaba en la parte activa de una válvula de aislamiento y no se debería haber abierto.
Esta brida todavía estaba incluida en el procedimiento de aislamiento.
Los trabajadores no notaron que la brida había sido instalada de forma incorrecta, tampoco se notó durante la visita al lugar de trabajo, ni se señaló en el permiso.
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¿Cuál es el proceso para actualizar procedimientos?
Unos trabajadores rodaban bridas ciegas para abrir líneas en la sección de proceso de producto de las bombas y permitir su vacío. Un trabajador aflojó una brida en la sección activa de la válvula en aislamiento provocando la liberación de coque de gasóleo pesado.
