偏離流程導致潛水員的氣體變得稀薄

在潛水作業開始之前，一名不熟悉潛水鐘（SDC）系統的潛水員在一名老手的協助下完成了潛水鐘檢查。

完成對內部閥門的狀態和功能、電氣和設備檢查後，由於潛水作業需要延遲兩小時，因此潛水主管指示潛水鐘內的人員先先關嚴氣體。

位於潛水鐘外部的1號潛水員開始為另一位潛水員準備臍帶，這時他的供氣變得稀薄。

1號潛水員通知潛水主管他正改為使用備用氣瓶。

潛水主管將這一情況通知給潛水鐘內的潛水員，要求其檢查1號潛水員的水面供氣情況。

當1號潛水員抵達潛水鐘時，潛水鐘內的人員已經打開了潛水員的供氣和舷側閥（再次為潛水員提供水面氣體）。

在確認潛水員的主要和次要氣體線上後，1號潛水員被再次鎖在潛水鐘外。

根據潛水檢查表，內部閥門沒有恢復到運行位置。

使用的流程（潛水鐘啟動延遲時關閉內部閥門）不合時宜，不再被視為良好應用。但這沒有被列在任何檢查表中，這意味著潛水鐘內的人員必須牢記將在潛水員鎖在潛水鐘外之前，重新恢復供氣。

由於在完成了所有檢查後修改了設備（閥門）的狀態，因此檢查表無效。

潛水主管的日誌或交接記錄應記錄與正常流程存在的偏差，並且應反復檢查檢查表。

如果供氣被關閉，則應在潛水作業前執行完整的潛水鐘內部閥門檢查，以確認所有閥門的狀態。

檢查表和流程對於安全操作而言至關重要，所有人員都應遵守。安全關鍵檢查表只有在流程的正確階段使用才有效。

任何偏離流程和過程的情況都應得到管理和溝通。

• 如果偏差被標準化，則應相應地審核和更新檢查表。

所有工人都應接受接受訓練，了解遵守流程、使用檢查表、提供流程回饋以及對所有偏差採用變更管理流程的重要性。

他們本可以採取哪些不同的措施，來防止該未遂事故的發生？

在潛水之前，你完成了哪些檢查表？

其他工人檢查/維修好設備後，你是否應該對設備進行檢查？為什麼？

還有哪些因素會導致潛水時氣體變緊？

在潛水作業之前或期間，還應該注意哪些危險？