Door afwijking van procedure wordt gas van duiker krap

Voordat de duikwerkzaamheden startten, werden volledige controles van de onderwaterdecompressiekamer (SDC) uitgevoerd door een duiker die nog niet bekend was met het systeem, bijgestaan door een duiker die vertrouwd was met de regelingen.

Nadat de controles van de status en werking van de interne kleppen, alsook van het elektrische systeem en de apparatuur, voltooid waren, gaf de duikleider de bellman de opdracht de gassen in te sluiten wegens een tijdsspanne van 2 uur.

Duiker 1 sluisde zichzelf uit de onderwaterdecompressiekamer en begon de verbindingskabel van een andere duiker voor te bereiden, toen zijn gas krap werd.

Duiker 1 liet de duikleider weten dat hij overschakelde op noodlucht.

De duikleider bracht de duikers in de onderwaterdecompressiekamer op de hoogte van de situatie en vroeg hen de oppervlaktegastoevoer van duiker 1 te controleren.

Tegen dat duiker 1 de onderwaterdecompressiekamer bereikte, had de bellman de toevoer van de duiker en de gasrompkleppen aan boord opengezet (waardoor de duiker opnieuw oppervlaktegas kreeg).

Nadat bevestigd was dat de primaire en secundaire gassen van de duiker aangesloten waren, sluisde duiker 1 zich opnieuw uit.

De interne kleppen werden niet overeenkomstig de checklist voor de duik teruggezet in hun werkstand.

De gevolgde procedure (interne kleppen vastzetten wanneer de lancering van de onderwaterdecompressiekamer uitgesteld wordt) was achterhaald en gold niet langer als een goede werkwijze. Dit stond op geen enkele checklist, hetgeen betekende dat de bellman eraan zou moeten denken het gas weer aan te zetten voordat de duikers naar buiten sluizen.

De checklist was niet meer geldig, aangezien de status van de apparatuur (klep) veranderd werd nadat alle controles voltooid waren.

Een afwijking van de normale procedure had in het logboek of de hand-over van de duikleider opgenomen moeten worden en de checklist had moeten worden herhaald.

Indien de gastoevoer vastgezet wordt, moet een volledige interne kleppencontrole van de onderwaterdecompressiekamer uitgevoerd worden om de status van alle kleppen vóór de duikwerkzaamheden te bevestigen.

Checklists en procedures zijn cruciaal voor veilige werkzaamheden en moeten door het voltallige personeel worden opgevolgd. Checklists die cruciaal voor de veiligheid zijn, kunnen slechts doeltreffend zijn indien ze in het juiste stadium van het proces gebruikt worden.

Alle afwijkingen van procedures en processen moeten beheerst en medegedeeld worden.

• Indien een afwijking de norm wordt, moeten de checklists dienovereenkomstig herzien en bijgewerkt worden.

Alle werknemers moeten geschoold worden in het belang van het volgen van procedures, het gebruik van checklists, het geven van feedback op de procedures en het gebruik van het veranderingsmanagementproces voor alle afwijkingen.

Wat hadden ze anders kunnen doen om dit bijna-ongeval te voorkomen?

Welke checklists vult u in alvorens met een duik te beginnen?

Moet u uw apparatuur controleren nadat ze door andere werknemers nagezien / onderhouden is? Waarom?

Welke andere factoren zouden ertoe kunnen leiden dat het gas tijdens het duiken krap wordt?

Voor welke andere gevaren moet u uitkijken vóór of tijdens de duikwerkzaamheden?