Abweichung von Verfahrensanweisungen führt zu knappem Gasvorrat für Taucher

Vor dem Tauchvorgang wurde die Tauchkammer von einem Taucher, der mit dem System noch nicht vertraut war, vollständig überprüft. Er wurde von einem Taucher unterstützt, der die Einrichtungen kannte.

Nach Status und Funktion der internen Absperrorgane wurden Elektrik und Ausstattung überprüft und die Tauchaufsicht gab dem Hilfstaucher die Anweisung, wegen einer Verzögerung von zwei Stunden den Gasvorrat zu sichern.

Taucher 1 schleuste sich aus der Tauchkammer aus und begann, die Versorgung eines anderen Tauchers vorzubereiten, als sein Gas knapp wurde.

Taucher 1 informierte die Tauchaufsicht, dass er auf die Notsauerstoffversorgung umschaltete.

Die Tauchaufsicht informierte die Taucher in der Tauchkammer über die Lage und bat sie, die Oberflächengasversorgung von Taucher 1 zu überprüfen.

Als Taucher 1 die Tauchkammer erreichte, hatte der Helfer Versorgung und Absperrorgane für die Bordwanddurchführung für den Taucher geöffnet (sodass der Taucher wieder mit Oberflächensauerstoff versorgt wurde).

Nachdem ihm bestätigt wurde, dass Primärgas und Sekundärgas angeschlossen waren, schleuste sich Taucher 1 wieder aus.

Interne Absperrorgane waren nicht wieder in die Betriebsstellung gebracht worden, wie dies laut Tauch-Checkliste hätte geschehen sollen.

Die verwendete Verfahrensweise (interne Absperrorgane sichern, wenn sich Einsatzstart der Tauchkammer verzögert) war veraltet und wurde nicht länger als bewährte Verfahrensweise angesehen. Sie war auf keiner Checkliste zu finden. Das bedeutete, dass der Helfer das Gas wieder hätte anschließen sollen, bevor sich die Taucher ausschleusten.

Die Checkliste wurde ungültig gemacht, da der Status des Equipments (Absperrorgan) geändert wurde, als alle Kontrollen durchgeführt waren.

Die Abweichung von der normalen Vorgehensweise hätte im Protokoll bzw. Übergabeprotokoll der Tauchaufsicht erfasst werden müssen. Die Checkliste hätte wiederholt werden müssen.

Wenn Gasvorräte gesichert werden, muss eine vollständige Überprüfung der internen Absperrorgane der Tauchkammer durchgeführt werden, um sich vor den Tauchgängen zu vergewissern, wie der Status aller Absperrorgane ist.

Checklisten und Verfahrensanweisungen sind entscheidend für einen sicheren Betrieb und von allen Mitarbeitern zu befolgen. Sicherheitskritische Checklisten können nur wirksam sein, wenn sie in der richtigen Phase des Prozesses benutzt werden.

Abweichungen von Verfahrensanweisungen und Prozessen müssen entsprechend weiterbearbeitet und kommuniziert werden.

• Wenn eine Abweichung Standard wird, sind die Checklisten entsprechend zu überarbeiten und zu aktualisieren.

Alle Arbeiter sind bezüglich der Wichtigkeit der anschließenden Verhaltensvorschriften zu schulen. Dafür die Checklisten benutzen, Feedback zum Vorgehen geben und für alle Abweichungen das Änderungsmanagement umsetzen.

Was hätte anders gemacht werden können, um diesen Beinaheunfall zu verhindern?

Welche Checklisten arbeiten Sie ab, bevor ein Tauchgang beginnt?

Sollten Sie Ihr Equipment kontrollieren, nachdem es andere Arbeiter inspiziert / gewartet haben? Warum?

Welche anderen Faktoren könnten dazu führen, dass Gas beim Tauchgang knapp wird?

Welche anderen Gefahren sind vor oder während eines Tauchgangs im Auge zu behalten?