Прекращение подачи газа водолазу из-за отклонения от регламента

До начала выполнения водолазных работ полная проверка погружного водолазного колокола проводилась водолазом, который не был знаком с этой системой, с помощью более опытного водолаза, хорошо знавшего данную систему.

После завершения проверки состояния и работоспособности внутренних клапанов, а также проверки электрической системы и оборудования, руководитель водолазных работ отдал страхующему водолазу в колоколе команду перекрыть подачу газов из-за ожидаемой двухчасовой задержки.

Водолаз №1 вышел из шлюза аппарата и начал готовить к работе шлангокабель другого водолаза, когда он почувствовал отсутствие подачи дыхательного газа.

Водолаз №1 сообщил руководителю водолазных работ, что переключается на резервный баллон.

Руководитель водолазных работ сообщил водолазам, находящимся в колоколе, о возникшей ситуации и попросил их проверить подачу газа с поверхности водолазу №1.

К тому времени, как водолаз №1 достиг погружного водолазного колокола, страхующий открыл клапаны подачи газа к нему и бортовые приемные клапаны (восстановив таким образом подачу водолазу газа с поверхности).

Получив подтверждение подключения подачи первичного и вторичного газов, водолаз №1 снова вышел из шлюза.

Внутренние клапаны не были переведены в рабочее положение в соответствии с контрольной ведомостью водолазных работ.

Используемый регламент (предусматривавший перекрытие внутренних клапанов в случае задержки пуска погружного водолазного колокола) утратил свою актуальность, в нем перестали учитываться рекомендуемые нормы. Поскольку ни в одной контрольной ведомости проверки этого не было учтено, страхующий водолаз вынужден был помнить о необходимости включения подачи газа перед выходом рабочего водолаза из шлюза.

Контрольная ведомость перестала быть актуальной, поскольку по завершении всех проверок состояние оборудования (клапана) изменилось.

Отклонение от нормальной процедуры должно было быть зафиксировано в журнале руководителя водолазных работ или в акте передачи, а контрольная ведомость подлежала переоформлению.

При перекрытии подачи газа необходимо провести полную проверку внутренних клапанов погружного колокола для уточнения состояния всех клапанов перед началом водолазных работ.

Контрольные ведомости проверок и регламенты очень важны для обеспечения безопасности работ и должны выполняться всем персоналом. Контрольные ведомости проверки элементов, имеющих важное значение для безопасности, могут быть эффективными только в случае их использования на соответствующем этапе процесса.

Все отклонения от регламентов и процедур должны контролироваться, а информация об отклонениях должна доводиться до сведения соответствующих лиц.

• Как только какое-либо отклонение становится нормой, необходимо пересмотреть и актуализировать контрольные ведомости.

Все работники должны пройти обучение и понимать важность соблюдения регламентов, контрольных ведомостей, внесения замечаний по регламентам и применения процесса управления изменениями в отношении всех отклонений.

Что можно было бы сделать по-другому, чтобы предотвратить подобную опасную ситуацию?

Какие контрольные ведомости проверок вы заполняете перед началом погружения?

Нужно ли вам проверять свое оборудование после его осмотра (обслуживания) другими работниками? Почему?

Какие еще факторы могли бы привести к ухудшению подачи газа во время водолазных работ?

На какие еще опасные факторы следует обратить внимание до и во время водолазных работ?