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O que aconteceu?
Antes do início das operações de mergulho, as verificações completas da câmara de mergulho submersível (SDC) foram feitas por um mergulhador novo no sistema, auxiliado por um mergulhador familiarizado com os arranjos.
Depois que o status e a função da válvula interna, as verificações elétricas e do equipamento foram concluídas, o supervisor de mergulho instruiu o mensageiro a proteger os gases devido a um atraso de 2 horas.
O Mergulhador 1 travou-se fora do SDC e começou a preparar o umbilical de outro mergulhador, quando seu gás ficou estanque.
O Mergulhador 1 informou ao supervisor de mergulho que ele estava indo para o resgate.
O supervisor de mergulho informou os mergulhadores no SDC sobre a situação e pediu-lhes que verificassem o suprimento de gás de superfície do mergulhador 1.
No momento em que o mergulhador 1 alcançou o SDC, o carregador abriu as válvulas de abastecimento do mergulhador e do casco de gás a bordo (fornecendo ao mergulhador o gás de superfície novamente).
Na confirmação de que os gases primários e secundários do mergulhador estavam ativos, o mergulhador 1 travou novamente.
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Por que isso aconteceu?
As válvulas internas não foram devolvidas à sua posição operacional de acordo com a lista de verificação de mergulho.
O procedimento usado (proteger as válvulas internas quando o lançamento do SDC é atrasado) estava desatualizado e não é mais considerado uma boa prática. Não foi incluído em nenhuma lista de verificação, o que significava que o carregador teria que se lembrar de colocar o gás de volta no ar antes que os mergulhadores travassem.
A lista de verificação foi invalidada porque o status do equipamento (válvula) foi modificado depois que todas as verificações foram concluídas.
O desvio do procedimento normal deve ter sido capturado no registro ou transferência do supervisor de mergulho e a lista de verificação deve ter sido repetida.
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O que eles aprenderam?
Se os suprimentos de gás estiverem garantidos, uma verificação completa da válvula interna do SDC deve ser realizada para confirmar o status de todas as válvulas antes das operações de mergulho.
Listas de verificação e procedimentos são essenciais para operações seguras e devem ser seguidos por todo o pessoal. Listas de verificação críticas de segurança só podem ser eficazes se usadas no estágio correto do processo.
Quaisquer desvios dos procedimentos e processos devem ser gerenciados e comunicados.
- Se um desvio se tornar padrão, as listas de verificação devem ser revisadas e atualizadas de acordo.
Todos os trabalhadores devem ser treinados sobre a importância de seguir os procedimentos, usando listas de verificação, fornecendo feedback sobre os procedimentos e usando o processo de gerenciamento de mudança para todos os desvios.
-
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que eles poderiam ter feito de diferente para evitar esse quase acidente?
Que listas de verificação você completa antes de começar um mergulho?
Você deve verificar seu equipamento depois de ter sido examinado/consertado por outros trabalhadores? Por quê?
Que outros fatores podem resultar na vedação do gás durante o mergulho?
Que outros perigos você deve observar antes ou durante as operações de mergulho?
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Antes do início das operações de mergulho, as verificações completas da câmara de mergulho submersível (SDC) foram feitas por um mergulhador novo no sistema, auxiliado por um mergulhador familiarizado com os arranjos.
Depois que o status e a função da válvula interna, as verificações elétricas e do equipamento foram concluídas, o supervisor de mergulho instruiu o mensageiro a proteger os gases devido a um atraso de 2 horas.
O Mergulhador 1 travou-se fora do SDC e começou a preparar o umbilical de outro mergulhador, quando seu gás ficou estanque.
O Mergulhador 1 informou ao supervisor de mergulho que ele estava indo para o resgate.
O supervisor de mergulho informou os mergulhadores no SDC sobre a situação e pediu-lhes que verificassem o suprimento de gás de superfície do mergulhador 1.
No momento em que o mergulhador 1 alcançou o SDC, o carregador abriu as válvulas de abastecimento do mergulhador e do casco de gás a bordo (fornecendo ao mergulhador o gás de superfície novamente).
Na confirmação de que os gases primários e secundários do mergulhador estavam ativos, o mergulhador 1 travou novamente.
Por que isso aconteceu?
As válvulas internas não foram devolvidas à sua posição operacional de acordo com a lista de verificação de mergulho.
O procedimento usado (proteger as válvulas internas quando o lançamento do SDC é atrasado) estava desatualizado e não é mais considerado uma boa prática. Não foi incluído em nenhuma lista de verificação, o que significava que o carregador teria que se lembrar de colocar o gás de volta no ar antes que os mergulhadores travassem.
A lista de verificação foi invalidada porque o status do equipamento (válvula) foi modificado depois que todas as verificações foram concluídas.
O desvio do procedimento normal deve ter sido capturado no registro ou transferência do supervisor de mergulho e a lista de verificação deve ter sido repetida.
O que eles aprenderam?
Se os suprimentos de gás estiverem garantidos, uma verificação completa da válvula interna do SDC deve ser realizada para confirmar o status de todas as válvulas antes das operações de mergulho.
Listas de verificação e procedimentos são essenciais para operações seguras e devem ser seguidos por todo o pessoal. Listas de verificação críticas de segurança só podem ser eficazes se usadas no estágio correto do processo.
Quaisquer desvios dos procedimentos e processos devem ser gerenciados e comunicados.
- Se um desvio se tornar padrão, as listas de verificação devem ser revisadas e atualizadas de acordo.
Todos os trabalhadores devem ser treinados sobre a importância de seguir os procedimentos, usando listas de verificação, fornecendo feedback sobre os procedimentos e usando o processo de gerenciamento de mudança para todos os desvios.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe
O que eles poderiam ter feito de diferente para evitar esse quase acidente?
Que listas de verificação você completa antes de começar um mergulho?
Você deve verificar seu equipamento depois de ter sido examinado/consertado por outros trabalhadores? Por quê?
Que outros fatores podem resultar na vedação do gás durante o mergulho?
Que outros perigos você deve observar antes ou durante as operações de mergulho?
Depois que um mergulhador teve seu suprimento de gás verificado, os gases foram protegidos. No entanto, eles não retornaram à posição operacional antes que o mergulhador reiniciasse suas funções, então o gás de superfície tornou-se estanque.