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Qu'est-ce qui s'est passé?
Avant le début des opérations de plongée, des vérifications complètes de la cloche de plongée submersible (SDC) pleine ont été effectuées par un plongeur novice dans le système aidé par un plongeur très familier avec les dispositifs.
Une fois que toutes les vérifications de l'état et du fonctionnement des vannes internes et des équipements électriques ont été effectuées, le contremaître de plongée a demandé au bellman de couper les gaz en raison d'un délai d'attente de 2 heures.
Le plongeur 1 verrouillait la cloche de plongée SDC et commençait à préparer le cordon ombilical d’un autre plongeur lorsque son alimentation en gaz a été coupée.
Le plongeur 1 a informé le contremaître de plongée qu'il allait procéder au sauvetage.
Le contremaître de plongée a informé les plongeurs dans la cloche SDC de la situation et leur a demandé de vérifier l'alimentation en gaz du plongeur 1.
A ce moment, le plongeur 1 a atteint la cloche SDC, le bellman a ouvert l’alimentation en gaz du plongeur et les vannes de gaz à bord (fournissant à nouveau le gaz de surface au plongeur).
Après confirmation que les gaz primaires et secondaires du plongeur étaient en ligne, le plongeur 1 a verrouillé à nouveau.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Les vannes internes n’ont pas été remises à leur position opérationnelle conformément à la liste des vérifications de plongée.
La procédure utilisée (sécurisation des vannes internes lorsque le lancement de la cloche SDC est retardé) n'était plus à jour et n'était plus considérée comme une bonne pratique. Elle n'a pas été incluse dans la liste des vérifications, ce qui signifie que le bellman aurait dû se rappeler qu’il devait rouvrir les conduites de gaz avant que les plongeurs ne les verrouillent.
La liste des vérifications n’était plus valable car l'état de l'équipement (vanne) avait été modifié à la fin des vérifications.
Le fait que l’on se soit écarté de la procédure normale aurait du être mentionné dans le journal du superviseur de plongée ou au cours du passage de consignes et la liste des vérifications aurait dû être rétablie.
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Qu'ont-ils appris?
Si les alimentations en gaz sont sécurisées, il est nécessaire d’inspecter toutes les vannes internes de la cloche SDC pour confirmer leur état avant les opérations de plongée.
Des listes de vérifications et des procédures sont essentielles pour assurer la sécurité des opérations et doivent être respectées par tous les membres du personnel. Les listes de vérifications critiques pour la sécurité ne seront efficaces que si elles sont utilisées à la phase correcte dans le processus.
Les écarts par rapport aux procédures et processus doivent être gérés et communiqués.
- Si l'écart devient standard, les listes de vérifications doivent être revues et mises à jour en conséquence.
Tous les ouvriers doivent recevoir une formation concernant l'importance de suivre les procédures en utilisant les listes de vérifications, en donnant des retours d'informations sur les procédures et en utilisant le processus de gestion du changement pour tous les écarts par rapport aux procédures.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Auraient-ils pu agir différemment pour prévenir cet accident manqué de peu ?
Quelles sont les listes de vérifications que vous devez utiliser avant de commencer une plongée ?
Devez-vous vérifier votre équipement après qu'il ait été inspecté et/ou entretenu par d'autres ouvriers ? Pourquoi ?
Quels autres facteurs pourraient entraîner la coupure du gaz pendant une plongée ?
Quels autres dangers devez-vous examiner avant ou pendant des opérations de plongée ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Avant le début des opérations de plongée, des vérifications complètes de la cloche de plongée submersible (SDC) pleine ont été effectuées par un plongeur novice dans le système aidé par un plongeur très familier avec les dispositifs.
Une fois que toutes les vérifications de l'état et du fonctionnement des vannes internes et des équipements électriques ont été effectuées, le contremaître de plongée a demandé au bellman de couper les gaz en raison d'un délai d'attente de 2 heures.
Le plongeur 1 verrouillait la cloche de plongée SDC et commençait à préparer le cordon ombilical d’un autre plongeur lorsque son alimentation en gaz a été coupée.
Le plongeur 1 a informé le contremaître de plongée qu'il allait procéder au sauvetage.
Le contremaître de plongée a informé les plongeurs dans la cloche SDC de la situation et leur a demandé de vérifier l'alimentation en gaz du plongeur 1.
A ce moment, le plongeur 1 a atteint la cloche SDC, le bellman a ouvert l’alimentation en gaz du plongeur et les vannes de gaz à bord (fournissant à nouveau le gaz de surface au plongeur).
Après confirmation que les gaz primaires et secondaires du plongeur étaient en ligne, le plongeur 1 a verrouillé à nouveau.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Les vannes internes n’ont pas été remises à leur position opérationnelle conformément à la liste des vérifications de plongée.
La procédure utilisée (sécurisation des vannes internes lorsque le lancement de la cloche SDC est retardé) n'était plus à jour et n'était plus considérée comme une bonne pratique. Elle n'a pas été incluse dans la liste des vérifications, ce qui signifie que le bellman aurait dû se rappeler qu’il devait rouvrir les conduites de gaz avant que les plongeurs ne les verrouillent.
La liste des vérifications n’était plus valable car l'état de l'équipement (vanne) avait été modifié à la fin des vérifications.
Le fait que l’on se soit écarté de la procédure normale aurait du être mentionné dans le journal du superviseur de plongée ou au cours du passage de consignes et la liste des vérifications aurait dû être rétablie.
Qu'ont-ils appris?
Si les alimentations en gaz sont sécurisées, il est nécessaire d’inspecter toutes les vannes internes de la cloche SDC pour confirmer leur état avant les opérations de plongée.
Des listes de vérifications et des procédures sont essentielles pour assurer la sécurité des opérations et doivent être respectées par tous les membres du personnel. Les listes de vérifications critiques pour la sécurité ne seront efficaces que si elles sont utilisées à la phase correcte dans le processus.
Les écarts par rapport aux procédures et processus doivent être gérés et communiqués.
- Si l'écart devient standard, les listes de vérifications doivent être revues et mises à jour en conséquence.
Tous les ouvriers doivent recevoir une formation concernant l'importance de suivre les procédures en utilisant les listes de vérifications, en donnant des retours d'informations sur les procédures et en utilisant le processus de gestion du changement pour tous les écarts par rapport aux procédures.
Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Auraient-ils pu agir différemment pour prévenir cet accident manqué de peu ?
Quelles sont les listes de vérifications que vous devez utiliser avant de commencer une plongée ?
Devez-vous vérifier votre équipement après qu'il ait été inspecté et/ou entretenu par d'autres ouvriers ? Pourquoi ?
Quels autres facteurs pourraient entraîner la coupure du gaz pendant une plongée ?
Quels autres dangers devez-vous examiner avant ou pendant des opérations de plongée ?
Après qu’un plongeur a vérifié l’alimentation en gaz, la vanne d'alimentation en gaz a été fermée. Cependant, elle n’a pas été rouverte avant que le plongeur ne reprenne son activité et donc le gaz de la surface a été coupé.
