手順の無視により、ダイバーのガスが減少

何が起こったのですか？

潜水作業が開始される前に、準備に精通したダイバーの支援を受けて、システムが初めてのダイバーによってダイバー昇降装置(SDC)が完全にチェックされました。

内部バルブの状態と機能、電気と装置のチェックが完了後、潜水監督者は、ベルマン（潜水助手）に2時間の遅延のためにガスを確保するように指示しました。

ダイバー1はSDCからロックアウトされ、ガスが少なくなったときに、別のダイバーのアンビリカルケーブルの準備を始めました。

ダイバー1は、潜水監督者に緊急用潜水呼吸装置に切り替えていることを知らせました。

潜水監督者はSDCのダイバーに状況を通知し、ダイバー1の表面ガス供給を確認するように依頼しました。

ダイバー1がSDCにたどり着くまでに、潜水助手はダイバーの供給バルブと船上ガス船体バルブを開きました（ダイバーに再び表面ガスを供給しました）。

ダイバーの一次および二次ガスがオンラインになっていることを確認したのと同時に、ダイバー1は再度ロックアウトされました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

内部バルブは、潜水チェックリストに従って操作位置に戻されませんでした。

使用された手順（SDCの発進が遅れたときに、内部バルブを固定する）は古いもので、もはや優良な慣行とは見なされていません。これはどのチェックリストにも含まれておらず、つまりダイバーがロックアウトする前に潜水助手がガスをオンラインに戻すことを忘れないようにしなければなりませんでした。

すべてのチェックが完了後、装置（バルブ）のステータスが変更されたため、チェックリストは無効になりました。

通常手順からの逸脱は、潜水監督者の日誌または引き継ぎに記録され、チェックリストが反復されている必要があります。

彼らは何を学びましたか？

ガス供給が確保されている場合、潜水作業の前に、完全なSDC内部バルブチェックを実行して、すべてのバルブのステータスを確認する必要があります。

チェックリストと手順は安全な作業のために重要であり、すべての担当者が従う必要があります。安全重要チェックリストは、プロセスの正しい段階で使用された場合にのみ効果的です。

手順とプロセスからのあらゆる逸脱は管理および伝達する必要があります。

逸脱が標準になった場合は、チェックリストを確認し、それに応じて更新する必要があります。

すべての作業員は、手順への準拠、チェックリストの使用、手順に関するフィードバックの提供、すべての逸脱に対して変更プロセスの管理を使用することの重要性についてトレーニングを受ける必要があります。

自問自答するか、クルーに質問してください

このニアミスを防ぐために、彼らはどうすべきでしたか？

潜水を始める前に、どのチェックリストに記入しますか？

他の作業員が装置を点検/修理した後、あなたも装置をチェックする必要がありますか？それは、なぜですか？

潜水中のガス減少の要因として他に考えられる理由は？

潜水前または潜水中に、他にどのような危険に注意する必要がありますか？

何が起こったのですか？

潜水作業が開始される前に、準備に精通したダイバーの支援を受けて、システムが初めてのダイバーによってダイバー昇降装置(SDC)が完全にチェックされました。
内部バルブの状態と機能、電気と装置のチェックが完了後、潜水監督者は、ベルマン（潜水助手）に2時間の遅延のためにガスを確保するように指示しました。
ダイバー1はSDCからロックアウトされ、ガスが少なくなったときに、別のダイバーのアンビリカルケーブルの準備を始めました。
ダイバー1は、潜水監督者に緊急用潜水呼吸装置に切り替えていることを知らせました。
潜水監督者はSDCのダイバーに状況を通知し、ダイバー1の表面ガス供給を確認するように依頼しました。
ダイバー1がSDCにたどり着くまでに、潜水助手はダイバーの供給バルブと船上ガス船体バルブを開きました（ダイバーに再び表面ガスを供給しました）。
ダイバーの一次および二次ガスがオンラインになっていることを確認したのと同時に、ダイバー1は再度ロックアウトされました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

内部バルブは、潜水チェックリストに従って操作位置に戻されませんでした。
使用された手順（SDCの発進が遅れたときに、内部バルブを固定する）は古いもので、もはや優良な慣行とは見なされていません。これはどのチェックリストにも含まれておらず、つまりダイバーがロックアウトする前に潜水助手がガスをオンラインに戻すことを忘れないようにしなければなりませんでした。
すべてのチェックが完了後、装置（バルブ）のステータスが変更されたため、チェックリストは無効になりました。
通常手順からの逸脱は、潜水監督者の日誌または引き継ぎに記録され、チェックリストが反復されている必要があります。
彼らは何を学びましたか？
ガス供給が確保されている場合、潜水作業の前に、完全なSDC内部バルブチェックを実行して、すべてのバルブのステータスを確認する必要があります。
チェックリストと手順は安全な作業のために重要であり、すべての担当者が従う必要があります。安全重要チェックリストは、プロセスの正しい段階で使用された場合にのみ効果的です。
手順とプロセスからのあらゆる逸脱は管理および伝達する必要があります。
- 逸脱が標準になった場合は、チェックリストを確認し、それに応じて更新する必要があります。
すべての作業員は、手順への準拠、チェックリストの使用、手順に関するフィードバックの提供、すべての逸脱に対して変更プロセスの管理を使用することの重要性についてトレーニングを受ける必要があります。
自問自答するか、クルーに質問してください

このニアミスを防ぐために、彼らはどうすべきでしたか？
潜水を始める前に、どのチェックリストに記入しますか？
他の作業員が装置を点検/修理した後、あなたも装置をチェックする必要がありますか？それは、なぜですか？
潜水中のガス減少の要因として他に考えられる理由は？
潜水前または潜水中に、他にどのような危険に注意する必要がありますか？