偏离程序导致潜水员的气体变得稀薄

发生了什么？

在潜水作业开始之前，一名不熟悉潜水钟（SDC）系统的潜水员在一名老手的协助下完成了潜水钟检查。

完成对内部阀门的状态和功能、电气和设备检查后，由于潜水作业需要延迟两小时，因此潜水主管指示潜水钟内的人员先先关严气体。

位于潜水钟外部的1号潜水员开始为另一位潜水员准备脐带，这时他的供气变得稀薄。

1号潜水员通知潜水主管他正改为使用备用气瓶。

潜水主管将这一情况通知给潜水钟内的潜水员，要求其检查1号潜水员的水面供气情况。

当1号潜水员抵达潜水钟时，潜水钟内的人员已经打开了潜水员的供气和舷侧阀（再次为潜水员提供水面气体）。

在确认潜水员的主要和次要气体在线后，1号潜水员被再次锁在潜水钟外。

为什么会发生这种情况？

根据潜水检查表，内部阀门没有恢复到运行位置。

使用的程序（潜水钟启动延迟时关闭内部阀门）不合时宜，不再被视为良好实践。但这没有被列在任何检查清单中，这意味着潜水钟内的人员必须牢记将在潜水员锁在潜水钟外之前，重新恢复供气。

由于在完成了所有检查后修改了设备（阀门）的状态，因此检查清单无效。

潜水主管的日志或交接记录应记录与正常程序存在的偏差，并且应反复检查清单。

他们学到了什么？

如果供气被关闭，则应在潜水作业前执行完整的潜水钟内部阀门检查，以确认所有阀门的状态。

检查清单和程序对于安全操作而言至关重要，所有人员都应遵守。安全关键检查清单只有在流程的正确阶段使用才有效。

任何偏离程序和过程的情况都应得到管理和沟通。

如果偏差被标准化，则应相应地审查和更新检查清单。

所有工人都应接受接受培训，了解遵守程序、使用检查表、提供程序反馈以及对所有偏差采用变更管理流程的重要性。

问问自己或团队成员

他们本可以采取哪些不同的措施，来防止该未遂事故的发生？

在潜水之前，你完成了哪些检查清单？

其他工人检查/维修好设备后，你是否应该对设备进行检查？为什么？

还有哪些因素会导致潜水时气体变紧？

在潜水作业之前或期间，还应该注意哪些危险？

发生了什么？

在潜水作业开始之前，一名不熟悉潜水钟（SDC）系统的潜水员在一名老手的协助下完成了潜水钟检查。
完成对内部阀门的状态和功能、电气和设备检查后，由于潜水作业需要延迟两小时，因此潜水主管指示潜水钟内的人员先先关严气体。
位于潜水钟外部的1号潜水员开始为另一位潜水员准备脐带，这时他的供气变得稀薄。
1号潜水员通知潜水主管他正改为使用备用气瓶。
潜水主管将这一情况通知给潜水钟内的潜水员，要求其检查1号潜水员的水面供气情况。
当1号潜水员抵达潜水钟时，潜水钟内的人员已经打开了潜水员的供气和舷侧阀（再次为潜水员提供水面气体）。
在确认潜水员的主要和次要气体在线后，1号潜水员被再次锁在潜水钟外。
为什么会发生这种情况？

根据潜水检查表，内部阀门没有恢复到运行位置。
使用的程序（潜水钟启动延迟时关闭内部阀门）不合时宜，不再被视为良好实践。但这没有被列在任何检查清单中，这意味着潜水钟内的人员必须牢记将在潜水员锁在潜水钟外之前，重新恢复供气。
由于在完成了所有检查后修改了设备（阀门）的状态，因此检查清单无效。
潜水主管的日志或交接记录应记录与正常程序存在的偏差，并且应反复检查清单。
他们学到了什么？
如果供气被关闭，则应在潜水作业前执行完整的潜水钟内部阀门检查，以确认所有阀门的状态。
检查清单和程序对于安全操作而言至关重要，所有人员都应遵守。安全关键检查清单只有在流程的正确阶段使用才有效。
任何偏离程序和过程的情况都应得到管理和沟通。
- 如果偏差被标准化，则应相应地审查和更新检查清单。
所有工人都应接受接受培训，了解遵守程序、使用检查表、提供程序反馈以及对所有偏差采用变更管理流程的重要性。
问问自己或团队成员

他们本可以采取哪些不同的措施，来防止该未遂事故的发生？
在潜水之前，你完成了哪些检查清单？
其他工人检查/维修好设备后，你是否应该对设备进行检查？为什么？
还有哪些因素会导致潜水时气体变紧？
在潜水作业之前或期间，还应该注意哪些危险？