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¿Qué sucedió?
Antes de iniciar las operaciones de buceo, se realizaron comprobaciones exhaustivas de la cámara de buceo sumergible (SDC) por parte de un buzo con poca experiencia con el sistema, asistido por un buzo que conocía bien el funcionamiento del mismo.
Después de que se completaran las pruebas de estado y funcionamiento de la válvula interna, y las pruebas del equipo y eléctricas, el supervisor de buceo le indicó al operario de la campana que asegurara los gases, debido a un retraso de dos horas.
El buzo 1 salió de la SDC y empezó a preparar el umbilical de otro buzo, cuando empezó a recibir poco suministro de aire.
El buzo 1 informó al supervisor de que iba a cambiar su suministro de aire al cilindro de rescate.
El supervisor informó a los buzos en la SDC de la situación, y les pidió que comprobaran el suministro de aire desde la superficie del buzo 1.
Para cuando el buzo 1 llegó a la SDC, el asistente de la campana de buceo había abierto el suministro del buzo y las válvulas de aire de abordo (dándole nuevamente aire de superficie al buzo).
Después de recibir confirmación de que el aire primario y secundario del buzo estaban operativos, el buzo 1 volvió a salir.
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¿Por qué sucedió?
Las válvulas internas no se volvieron a colocar en su posición operativa, como debía hacerse según la lista de verificación.
El procedimiento que se siguió (asegurar las válvulas internas cuando se retrasa el lanzamiento de la SDC) estaba desfasado, y ya no se consideraba una buena práctica. No estaba incluido en ninguna lista de verificación, de forma que el operario de la campana tendría que acordarse de volver a abrir las válvulas antes de que salieran los buzos.
La lista de verificación se invalidó, porque el estado de los equipos (válvulas) se modificó cuando todas las comprobaciones se completaron.
La desviación del procedimiento normal debería haberse identificado en el registro del supervisor de buceo, o en los documentos de entrega, y la lista de verificación debería haberse repetido.
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¿Qué han aprendido?
Si el suministro de aire está asegurado, se debería realizar una verificación completa de las válvulas internas de la SDC, para comprobar el estado de todas las válvulas antes de iniciar las operaciones de buceo.
Las listas de verificación y procedimientos son críticos para garantizar la seguridad de las operaciones, y todo el personal debería cumplirlos. Las listas de verificación de equipos críticos para la seguridad sólo son efectivas si se usan en el momento adecuado del proceso.
Cualquier desviación de los procedimientos y procesos debería gestionarse y comunicarse adecuadamente.
- Si las desviaciones se acaban normalizando, habría que revisar y actualizar las listas de verificación.
Todos los trabajadores deberían recibir formación para que entiendan la importancia de cumplir con los procedimientos, usar las listas de verificación, dar feedback sobre los procedimientos, y usar el proceso de gestión de cambio para cualquier desviación.
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Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué podrían haber hecho de otra forma para evitar este cuasiaccidente?
¿Qué listas de verificación completas antes de iniciar una operación de buceo?
¿Deberías comprobar tus equipos, aunque otros trabajadores ya los hayan comprobado/realizado el mantenimiento? ¿Por qué?
¿Qué factores podrían contribuir a que el suministro de aire sea inadecuado durante una operación de buceo?
¿Qué otros riesgos deberías tener en cuenta antes o durante una operación de buceo?
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¿Qué sucedió?
Antes de iniciar las operaciones de buceo, se realizaron comprobaciones exhaustivas de la cámara de buceo sumergible (SDC) por parte de un buzo con poca experiencia con el sistema, asistido por un buzo que conocía bien el funcionamiento del mismo.
Después de que se completaran las pruebas de estado y funcionamiento de la válvula interna, y las pruebas del equipo y eléctricas, el supervisor de buceo le indicó al operario de la campana que asegurara los gases, debido a un retraso de dos horas.
El buzo 1 salió de la SDC y empezó a preparar el umbilical de otro buzo, cuando empezó a recibir poco suministro de aire.
El buzo 1 informó al supervisor de que iba a cambiar su suministro de aire al cilindro de rescate.
El supervisor informó a los buzos en la SDC de la situación, y les pidió que comprobaran el suministro de aire desde la superficie del buzo 1.
Para cuando el buzo 1 llegó a la SDC, el asistente de la campana de buceo había abierto el suministro del buzo y las válvulas de aire de abordo (dándole nuevamente aire de superficie al buzo).
Después de recibir confirmación de que el aire primario y secundario del buzo estaban operativos, el buzo 1 volvió a salir.
¿Por qué sucedió?
Las válvulas internas no se volvieron a colocar en su posición operativa, como debía hacerse según la lista de verificación.
El procedimiento que se siguió (asegurar las válvulas internas cuando se retrasa el lanzamiento de la SDC) estaba desfasado, y ya no se consideraba una buena práctica. No estaba incluido en ninguna lista de verificación, de forma que el operario de la campana tendría que acordarse de volver a abrir las válvulas antes de que salieran los buzos.
La lista de verificación se invalidó, porque el estado de los equipos (válvulas) se modificó cuando todas las comprobaciones se completaron.
La desviación del procedimiento normal debería haberse identificado en el registro del supervisor de buceo, o en los documentos de entrega, y la lista de verificación debería haberse repetido.
¿Qué han aprendido?
Si el suministro de aire está asegurado, se debería realizar una verificación completa de las válvulas internas de la SDC, para comprobar el estado de todas las válvulas antes de iniciar las operaciones de buceo.
Las listas de verificación y procedimientos son críticos para garantizar la seguridad de las operaciones, y todo el personal debería cumplirlos. Las listas de verificación de equipos críticos para la seguridad sólo son efectivas si se usan en el momento adecuado del proceso.
Cualquier desviación de los procedimientos y procesos debería gestionarse y comunicarse adecuadamente.
- Si las desviaciones se acaban normalizando, habría que revisar y actualizar las listas de verificación.
Todos los trabajadores deberían recibir formación para que entiendan la importancia de cumplir con los procedimientos, usar las listas de verificación, dar feedback sobre los procedimientos, y usar el proceso de gestión de cambio para cualquier desviación.
Pregúntate a ti mismo o a tu equipo
¿Qué podrían haber hecho de otra forma para evitar este cuasiaccidente?
¿Qué listas de verificación completas antes de iniciar una operación de buceo?
¿Deberías comprobar tus equipos, aunque otros trabajadores ya los hayan comprobado/realizado el mantenimiento? ¿Por qué?
¿Qué factores podrían contribuir a que el suministro de aire sea inadecuado durante una operación de buceo?
¿Qué otros riesgos deberías tener en cuenta antes o durante una operación de buceo?
Después de que comprobara el suministro de aire de un buzo, sus botellas se aseguraron. Sin embargo, no se volvieron a colocar en su posición operativa antes de que el buzo reanudara sus tareas, así que el suministro de aire de superficie quedó escaso.
