船員在準備斷開連接時，落入在拖船和駁船之間的水中

發生了什麼?

由於天氣惡劣，船員正在準備斷開一艘固定在駁船上的拖船。
一名船員走到駁船上檢查設備。他透過無線電要求提供一個手電筒。
一名一級水手（AB）將手電筒帶到甲板上，二號船員在此處擔任一號船員的安全值班員。
AB將他的無線電交給了沒有無線電的二號船員。
當二號船員忙著使用無線電時，AB落水。
當二號船員意識到發生了什麼時，他大喊「人員落水」（MOB）。
他試圖救出AB，但也掉進了水裡。
MOB警報被拉響。
二號船員被救出水面，他因體溫過低而接受治療。
AB失去了意識。他被一個船鉤拉向營救區的門，然後被人抬出水面。
AB 接受了治療，但沒能活下來。
為什麼發生?
兩人都穿著救生衣，但在水中救生衣從頭上滑下來。
- 帶襠部綁帶的救生衣不是強制性的。
沒有要求船員船上保暖服——風險評估中沒有說明體溫過低的風險。
救援設備不適合在停止的船隻之間快速營救MOB。
在MOB演習和過程中，並沒有解決事故發生在兩艘船之間時存在的問題。
根據流程，船長可以在惡劣條件下，決定轉移船隻，無需進行最後一刻風險評估（LMRA）。
工具箱會議只關注作業活動，而沒有關注所涉及的風險。
他們學到了什麼?

考量規定使用帶有襠部綁帶的救生衣。
在將設備從船上轉移到另一艘船時，確保使用撇纜和提升袋——在開始之前，確定所有必要的設備。
審核MOB流程，納入兩艘靜止的船/船和碼頭之間的情況。
在流程和風險評估中納入體溫過低的風險。
確保工具箱會議涵蓋了情境風險和操作條件的變化。
確保當無法安全進行作業時，啟動停工許可權。
評估在異常情況下開展日常活動的額外風險。
審核船對船人員直接轉移的流程。
問您自己或您的團隊
你在船上穿的是什麼類型的救生衣？
- 是否應該穿著其他類型的救生衣/其他個人防護設備？
是否需要穿保暖服？若否，為什麼不呢？
你們的流程是否涵蓋了你們可能面臨的所有風險？
你們的工具箱會議重點是什麼？如何改進？
你們有哪些措施來防止這種情況在作業現場發生？還應該採取哪些措施？