船员在准备断开连接时，落入在拖船和驳船之间的水中

发生了什么？

由于天气恶劣，船员正在准备断开一艘固定在驳船上的拖船。
一名船员走到驳船上检查设备。他通过无线电要求提供一个手电筒。
一名一级水手（AB）将手电筒带到甲板上，二号船员在此处担任一号船员的安全值班员。
AB将他的无线电交给了没有无线电的二号船员。
当二号船员忙着使用无线电时，AB落水。
当二号船员意识到发生了什么时，他大喊“人员落水”（MOB）。
他试图救出AB，但也掉进了水里。
MOB警报被拉响。
二号船员被救出水面，他因体温过低而接受治疗。
AB失去了意识。他被一个船钩拉向营救区的门，然后被人抬出水面。
AB 接受了治疗，但没能活下来。
为什么会发生这种情况？
两人都穿着救生衣，但在水中救生衣从头上滑下来。
- 带裆部绑带的救生衣不是强制性的。
没有要求船员船上保暖服——风险评估中没有说明体温过低的风险。
救援设备不适合在停止的船只之间快速营救MOB。
在MOB演习和过程中，并没有解决事故发生在两艘船之间时存在的问题。
根据程序，船长可以在恶劣条件下，决定转移船只，无需进行最后一刻风险评估（LMRA）。
工具箱会议只关注工作活动，而没有关注所涉及的风险。
他们学到了什么？

考虑规定使用带有裆部绑带的救生衣。
在将设备从船上转移到另一艘船时，确保使用撇缆和提升袋——在开始之前，确定所有必要的设备。
审查MOB程序，纳入两艘静止的船/船和码头之间的情况。
在程序和风险评估中纳入体温过低的风险。
确保工具箱会议涵盖了情境风险和操作条件的变化。
确保当无法安全进行工作时，启动停工权限。
评估在异常情况下开展日常活动的额外风险。
审查船对船人员直接转移的程序。
问问自己或团队成员
你在船上穿的是什么类型的救生衣？
- 是否应该穿着其他类型的救生衣/其他个人防护设备？
是否需要穿保暖服？若否，为什么不呢？
你们的程序是否涵盖了你们可能面临的所有风险？
你们的工具箱会议重点是什么？如何改进？
你们有哪些措施来防止这种情况在工作现场发生？还应该采取哪些措施？