-
發生了什麼?
一台爐子由於出現洩漏而被停用,以便進行維修。除焦後,它被冷卻至300℃/ 570F。
盲板分兩批、相隔數日安裝。承包商從操作人員那裡獲得了作業許可之後,準備安裝第二批盲板。
承包商沒有等待操作人員的助手舉行開工討論(遵循標準流程),而是自己組織了討論,然後開始了作業。
當他們將最後一個盲板安裝在燃料氣系統上時,發現燃料氣集管仍在使用中,燃燒器仍處於點燃狀態。
生產線被立即關閉。他們聯繫了控制室。
無人受傷。但這可能會導致人員受傷甚至發生火災。
-
為什麼發生?
爐子沒有完全冷卻,而是保持在300℃ / 570F。
- 不同班次小組誤解了焊接作業準備方面的日常指導。
未執行作業授權流程,部分原因是壓力過大:
- 操作員沒有事先閱讀交班報告,就簽署了作業許可證(由於時間限制)。
- 由於盲板已經填寫了一部分,他就認為爐子已完全冷卻。他在沒有完全了解真實情況的情況下,簽署了作業許可證,並將其交給了承包商。
未遵循開工討論流程:
- 承包商沒有等待操作人員的助手。
- 助手沒有抵達現場,因為他需要先完成另一項作業。
-
他們學到了什麼?
記住你在作業許可證流程中肩負的責任:只有在確保作業能夠安全進行後,才能允許展開作業。
確保有足夠的流程,來停止和取出危險系統、設備和機器。
確保在進行保養/施工干預之前,進行準備、核查、隔離和鎖定作業。
透過反復提及關鍵流程(如能量隔離流程、作業許可證流程等),來彰顯其重要性。
提醒所有人員(整個組織)嚴格遵守作業許可證流程的重要性。
重新評估整個保養作業流程的流程,包括相關人員的職責。列出所有缺失的爐子操作流程。
召開工具箱會議,討論盲板加裝和掛牌的重要性。
-
問您自己或您的團隊
為何這類事故會在此處發生?
在你看來,時間方面的壓力會給今天的作業帶來怎樣的影響?我們對此可以做些什麼?
誰負責核實作業許可證規定的條件?
是否已經滿足作業許可證規定的條件?怎樣才能知道可以安全地展開作業?
在開始作業之前,如何檢查設備是否已停用?
我們還能從這次事故中學到些什麼?
新增到主螢幕
如果您想將此應用新增到主螢幕,請按一下 然後按一下「新增到主螢幕」。
內容名稱
選擇現有類別:
內容名稱
新收藏
編輯收藏
發表日期 05/07/21
159 瀏覽次數
在發放作業許可證之前,請檢查有關情況:在系統仍在運行時加裝盲板