Verifique a situação antes de emitir uma autorização de trabalho: Cegamento enquanto o sistema ainda está em serviço

O que aconteceu?

Um forno foi retirado de serviço para manutenção devido a um vazamento. Após o descoqueamento, foi resfriado a 300C/570F.
Persianas de produto foram instaladas em dois lotes com alguns dias de intervalo. O segundo lote deveria ser instalado depois que o empreiteiro recebesse a autorização do operador para trabalhar.
Os contratados não esperaram que o assistente do operador realizasse a discussão sobre o início do trabalho (conforme o procedimento padrão), mas eles próprios conversaram e iniciaram o trabalho.
Ao instalar a última persiana no sistema de gás combustível, foi descoberto que o coletor de gás combustível ainda estava em serviço e os queimadores ainda acesos.
A linha foi fechada imediatamente. A sala de controle foi contatada.
Ninguém ficou ferido. Isso poderia ter resultado em queimaduras de pessoal e até mesmo em um incêndio.
Por que isso aconteceu?
A fornalha foi mantida a 300C/570F, em vez de resfriar completamente.
- As instruções diárias para a preparação das atividades de soldagem foram mal interpretadas por diferentes equipes de turno.
O procedimento de autorização de trabalho não foi seguido, em parte devido ao estresse:
- O operador assinou a autorização de trabalho sem ter lido o relatório de turno primeiro (devido a restrições de tempo).
- Como a lista de persianas havia sido parcialmente preenchida, ele presumiu que a fornalha havia esfriado completamente. Ele assinou a licença e deu-a ao empreiteiro sem ter pleno conhecimento da situação.
Procedimento de discussão de início de trabalho não seguido:
- A equipe não esperou pelo assistente do operador.
- O assistente não chegou porque tinha outra tarefa a fazer primeiro.
O que eles aprenderam?

Lembre-se de sua responsabilidade no processo de autorização de trabalho: as obras devem ser permitidas apenas depois de garantir que o trabalho possa ser feito com segurança.
Certifique-se de que os procedimentos adequados estejam em vigor para parar e retirar de serviço sistemas perigosos, equipamentos e máquinas.
Certifique-se de que a preparação, verificação, isolamento e bloqueio sejam implementados antes da intervenção de manutenção/construção.
Reforce a importância dos procedimentos críticos (por exemplo, procedimentos de isolamento de energia, procedimentos de autorização, etc.), referindo-se frequentemente a eles.
Lembre todo o pessoal (em toda a organização) da importância de seguir estritamente o procedimento de autorização.
Reavalie o processo completo do procedimento de trabalho de manutenção, incluindo o papel das diferentes pessoas envolvidas. Faça um inventário de todos os procedimentos ausentes nas operações do forno.
Faça uma reunião de segurança sobre a importância de cegar e marcar.
Pergunte-se ou pergunte à sua equipe

Como algo assim pode acontecer aqui?
Como você acha que a pressão do tempo pode afetar nosso trabalho hoje? O que podemos fazer sobre isso?
Quem é responsável por verificar as condições da autorização de trabalho?
As condições da autorização de trabalho foram atendidas? Como sabemos que é seguro começar a trabalhar?
Antes de começar a trabalhar, como você pode verificar se o equipamento foi colocado fora de serviço?
O que mais podemos aprender com este incidente?

Publicado em 22/08/21 126 Visitas

Os empreiteiros começaram a cegar uma fornalha enquanto ela ainda estava acesa. A operadora emitiu a autorização de trabalho sem verificação e os empreiteiros começaram a trabalhar sem esperar pela operadora.