Periksa situasi sebelum mengeluarkan permit kerja: Membuat lapis kedap sementara sistem masih lagi berfungsi

Sebuah relau telah diberhentikan tugas untuk penyelenggaraan disebabkan kebocoran. Selepas penyakokan, ia disejukkan kepada 300C/570F.

Produk lapis kedap dipasang dalam dua kumpulan beza beberapa hari. Kumpulan kedua hendak dipasang selepas kontraktor menerima permit kerja daripada pengendali.

Kontraktor itu tidak menunggu bantuan pengendali untuk mengadakan perbincangan mula kerja (seperti prosedur standard), tetapi berbincang sesama sendiri dan memulakan kerja.

Apabila memasang lapis kedap terakhir pada sistem gas bahan api, rupa-rupanya kepala gas bahan api masih berfungsi dan penunu masih menyala.

Saluran itu telah ditutup dengan segera. Bilik kawalan dihubungi.

Tidak ada yang cedera. Ini boleh menyebabkan kelecuran kepada pekerja dan juga kebakaran.

Relau itu masih berada pada 300C/570F, daripada dibiarkan sejuk dengan sempurna.

• Arahan harian untuk persediaan aktiviti pengimpalan disalah ertikan oleh pasukan shif yang berbeza.

Prosedur kebenaran kerja tidak dipatuhi, sebahagiannya disebabkan tekanan:

• Pengendali menandatangani permit kerja tanpa membaca laporan shif terlebih dahulu (disebabkan kekangan masa).
• Oleh kerana senarai lapis kedap telah diisi sebahagiannya, dia menganggap relau telah sejuk dengan sempurna. Dia menandatangani permit dan memberikan kepada kontraktor tanpa menyedari akan situasi itu.

Prosedur perbincangan mula kerja tidak dipatuhi:

• Kru tidak menunggu bantuan pengendali.
• Pembantu juga tidak hadir kerana dia ada tugasan lain yang perlu dibuat terlebih dahulu.

Ingat tanggungjawab anda dalam proses permit kerja: kerja haruslah diberi kebenaran hanya selepas memastikan kerja boleh dijalankan dengan selamat.

Memastikan prosedur yang mencukupi ada untuk memberhentikan dan membuang sistem berbahaya, peralatan dan mesin yang rosak.

Memastikan persediaan, pengesahan, pengasingan dan kunci di laksanakan sebelum intervensi penyelenggaraan/pembinaan.

Kuat kuasa semula kepentingan prosedur kritikal (seperti prosedur pengasingan tenaga, prosedur permit dan sebagainya) dengan selalu bercakap mengenainya.

Ingatkan semua pekerja (dalam semua organisasi) tentang kepentingan mematuhi prosedur permit dengan tegas.

Nilaikan semula proses prosedur kerja penyelenggaraan, termasuk peranan orang berbeza yang terlibat.  Buatkan inventori semua prosedur yang hilang untuk operasi relau.

Adakan mesyuarat toolbox mengenai kepentingan lapis kedap dan penandaan.

Bagaimanakah perkara seperti ini boleh berlaku di sini?

Bagaimana anda fikir yang tekanan boleh memberi kesan kepada kerja kita hari ini?  Apakah yang boleh kita lakukan mengenainya?

Siapakah yang bertanggungjawab untuk mengesahkan syarat permit kerja?

Adakah syarat permit kerja dipenuhi?  Bagaimana kita tahu yang ianya selamat untuk memulakan kerja

Sebelum memulakan kerja, bagaimanakah anda periksa yang peralatan telah rosak?

Apakah yang harus kita pelajari dari kejadian ini?