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Vor Erteilung eines Erlaubnisscheins ist die Situation zu prüfen: Rohrleitungstrennung an aktivem System

  • Was ist passiert?

    Ein Ofen wurde aufgrund einer undichten Stelle zur Wartung außer Betrieb genommen. Nach dem Entkoken wurde er auf 300 °C/570 F heruntergekühlt.

    Steckscheiben wurde in zwei Phasen im Abstand von einigen Tagen installiert. Die zweite Installation sollte vorgenommen werden, nachdem das Auftragsunternehmen den Erlaubnisschein vom Betreiber erhalten hatte.

    Die Mitarbeiter des Auftragsunternehmens warteten nicht auf den Assistenten des Betreibers, um das vorgeschriebene Sicherheitsgespräch vor Beginn der Arbeiten abzuhalten, sondern führten dieses Gespräch unter sich durch und begannen mit der Arbeit.

    Bei der Installation der letzten Steckscheibe an der Brenngasanlage wurde festgestellt, dass der Brenngassammler noch in Betrieb war und die Brenner immer noch brannten.

    Die Leitung wurde sofort geschlossen und die Leitwarte kontaktiert.

    Es kam zu keinen Personenschäden. Der Vorfall hätte jedoch Verbrennungsverletzungen und sogar einen Brand verursachen können.

    What happened - icon
  • Warum ist das passiert?

    Der Ofen wurde bei 300 °C/570 F gehalten, anstatt ihn vollständig herunterzukühlen.

    • Die täglichen Anweisungen zur Vorbereitung der Schweißarbeiten wurden von verschiedenen Schichtteams falsch interpretiert.

    Das Erlaubnisscheinverfahren wurde nicht eingehalten, teilweise aufgrund von Stress:

    • Der Betreiber unterschrieb den Erlaubnisschein ohne vorherige Prüfung des Schichtberichts (aus Zeitnot).
    • Da die Steckscheibenliste teilweise ausgefüllt war, nahm er an, dass der Ofen vollständig heruntergekühlt war. Er unterzeichnete den Erlaubnisschein und gab ihn dem Auftragnehmer, ohne die Situation vollständig zu überblicken.

    Man hielt sich nicht an die vorgeschriebene Verfahrensweise hinsichtlich der Durchführung eines Sicherheitsgespräches vor Arbeitsbeginn:

    • Die Besatzung hat nicht auf den Assistenten des Betreibers gewartet.
    • Der Assistent kam nicht, da er noch mit einer anderen Aufgabe beschäftigt war.
    Why did it happen - icon
  • Welche Lehren wurden daraus gezogen?

    Seien Sie sich Ihrer Verantwortung im Rahmen des Erlaubnisscheinverfahrens bewusst: Arbeiten sollten nur dann genehmigt werden, wenn sichergestellt ist, dass die Arbeiten sicher ausgeführt werden können.

    Stellen Sie sicher, dass angemessene Verfahrensanweisungen zum Abschalten und Außerbetriebsetzen gefährlicher Anlagen, Maschinen und Geräte vorhanden sind.

    Stellen Sie sicher, dass für Wartungs- und Bauarbeiten die entsprechenden Vorbereitungen, Kontrollen sowie Maßnahmen zur Trennung von Energiequellen und Verriegelung vorgenommen werden.

    Machen Sie Mitarbeitern die Bedeutung kritischer Prozesse (z. B. Energietrennung, Erlaubnisscheinverfahren usw.) klar, indem Sie häufig darauf verweisen.

    Weisen Sie alle Mitarbeiter (im ganzen Unternehmen) darauf hin, wie wichtig die strikte Einhaltung des Erlaubnisscheinverfahrens ist.

    Überdenken Sie den gesamten Prozess der Wartungsarbeiten, einschließlich der Funktionen der verschiedenen Beteiligten. Erstellen Sie eine Liste aller fehlenden Verfahrensanweisungen hinsichtlich des Ofenbetriebs.

    Halten Sie eine Sicherheitsbesprechung zur Wichtigkeit der physikalischen Trennung  und Kennzeichnung ab.

    What learn - icon
  • Fragen Sie sich selbst oder Ihr Team

    Wie kann sich solch ein Vorfall bei uns ereignen?

    Wie kann sich Zeitdruck Ihrer Meinung nach auf unsere heutige Arbeit auswirken? Was können wir dagegen tun?

    Wer prüft, dass das Erlaubnisscheinverfahren befolgt wird?

    Wurden alle Anforderungen zur Ausstellung eines Erlaubnisscheins erfüllt? Woher wissen wir, dass die Arbeiten sicher begonnen werden können?

    Wie können Sie vor Arbeitsbeginn prüfen, ob die Anlage außer Betrieb genommen wurde?

    Was können wir sonst noch aus diesem Vorfall lernen?

    Ask your crew - icon
Veröffentlicht am 17/08/21 143 Aufrufe

Mitarbeiter eines Auftragsunternehmens begannen damit, eine Wartungssicherung des Ofens durchzuführen, während dieser noch in Betrieb war. Der Betreiber hatte die Arbeiten ohne genauere Prüfung genehmigt. Die Auftragnehmer begannen mit den Arbeiten, ohne auf den Betreiber zu warten.