Controleer de situatie alvorens een werkvergunning af te geven: afsteken terwijl systeem nog in bedrijf is

Wat gebeurde er?

Een oven werd uit bedrijf genomen voor onderhoud wegens een lek. Na decoking werd de oven afgekoeld tot 300 °C/570 °F.
Er werden blindflenzen geïnstalleerd in twee fasen met enkele dagen tussentijd. De tweede installatie zou worden uitgevoerd nadat de aannemer de werkvergunning van de exploitant had ontvangen.
De medewerkers van de aannemer wachtten niet op de assistent van de exploitant om het voorgeschreven veiligheidsgesprek voor aanvang van het werk te houden, maar voerden het gesprek zelf en begonnen met het werk.
Bij de installatie van de laatste blindflens op het stookgassysteem werd ontdekt dat de stookgasleiding nog in bedrijf was en de branders nog brandden.
De leiding werd onmiddellijk gesloten. Er werd contact opgenomen met de controlekamer.
Niemand raakte gewond. Dit had kunnen leiden tot brandwonden bij het personeel en zelfs tot brand.
Waarom gebeurde het?
De oven werd op 300 °C/570 F gehouden en niet volledig afgekoeld.
- De dagelijkse instructies voor de voorbereiding van laswerkzaamheden werden door verschillende ploegen verkeerd geïnterpreteerd.
De werkvergunningsprocedure werd niet gevolgd, deels als gevolg van stress:
- De exploitant ondertekende de werkvergunning zonder eerst het verslag van de ploeg te hebben gelezen (wegens tijdgebrek).
- Aangezien de blindflenzenlijst gedeeltelijk was ingevuld, nam hij aan dat de oven volledig was afgekoeld. Hij ondertekende de vergunning en gaf hem aan de aannemer zonder zich volledig bewust te zijn van de situatie.
De procedure van het veiligheidsgesprek vóór het werk werd niet gevolgd:
- De medewerkers wachtten niet op de assistent van de exploitant.
- De assistent kwam niet omdat hij nog met een andere taak bezig was.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Denk aan uw verantwoordelijkheid in het werkvergunningsproces: werkzaamheden mogen pas worden toegestaan nadat is gewaarborgd dat het werk veilig kan worden uitgevoerd.
Zorg voor adequate procedures voor het stopzetten en buiten bedrijf stellen van gevaarlijke systemen, apparatuur en machines.
Zorg ervoor dat voorbereiding, verificatie, scheiding en vergrendeling worden uitgevoerd voordat het onderhoud/ de bouw plaatsvindt.
Maak medewerkers bewust van kritische procedures (bijv. procedures voor scheiding van energie, vergunningsprocedures, enz.) door er regelmatig naar te verwijzen.
Herinner al het personeel (in heel de organisatie) aan het belang van het strikt volgen van de vergunningsprocedure.
Evalueer het volledige proces van de onderhoudswerkzaamheden opnieuw, met inbegrip van de rol van de verschillende betrokken personen. Maak een inventarisatie van alle ontbrekende procedures voor ovenwerkzaamheden.
Houd een toolboxbespreking over het belang van afsteken en markeren.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Hoe denkt u dat de tijdsdruk ons werk vandaag beïnvloedt? Wat kunnen we eraan doen?
Wie is verantwoordelijk voor het controleren van de voorwaarden van de werkvergunning?
Is aan de voorwaarden van de werkvergunning voldaan? Hoe weten we dat het veilig is om met het werk te beginnen?
Hoe kunt u, voordat u met de werkzaamheden begint, controleren of de apparatuur buiten bedrijf is gesteld?
Wat kunnen we nog meer leren van dit incident?

Gepubliceerd op 25/10/23 128 Views

Medewerkers van een aannemer begonnen een oven af te steken terwijl deze nog in bedrijf was. De exploitant had de werkvergunning afgegeven zonder controle, en de aannemers waren met de werkzaamheden begonnen zonder op de exploitant te wachten.